Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Классификация синкопальных состояний

Согласно классификации, принятой Европейским обществом кардиологов, в синкопальных состояниях выделяют 5 основных категорий: нейромедиаторные, ортостатические, связанные с сердечной аритмией, связанные со структурными болезнями сердца и цереброваскулярные.

Нейромедиаторный (рефлекторный) обморок. Причиной нейромедиаторного обморока являются рефлекторное расширение сосудов и брадикардия вследствие системной гипотензии и/или гипоперфузии. В этой категории выделяют классический вазовагальный обморок, синдром каротидного синуса и ситуативный обморок. Вазовагальное синкопальное состояние провоцируется эмоциями, неприятными зрелищами или звуками, болью, ортостатическим стрессом (длительное стояние в людных или жарких местах) и обычно связано с последующими усталостью, слабостью, тошнотой, рвотой. Синдром каротидного синуса связан со случайной механической манипуляцией с каротидным синусом, например, с поворотом головы, бритьем или тугим воротником. Ситуативное синкопальное состояние связано со специфическими действиями, такими, как кашель, мочеиспускание, дефекация.

Ортостатический обморок. Данное состояние возникает в случае, когда прямостоячая поза приводит к гипотензии и церебральной гипоперфузии без обнаружения брадикардии. Такой тип обморока обычно связан с длительным стоянием под нагрузкой или же длительным стоянием в людных или жарких местах. Ортостатический обморок возникает в случае неправильной реакции автономной нервной системы на изменение позы, или в случае, когда у пациента снижен объем циркулирующей крови. К ортостатической гипотензии могут приводить некоторые лекарства, нейрогенные факторы (мультисистемная атрофия, паркинсонизм и диабетическая нейропатия) и ненейрогенные факторы (снижение венозного возврата крови и ОЦК, сердечная недостаточность).

Обморок, связанный с сердечной аритмией. Сердечная аритмия может стать причиной синкопального состояния, поскольку брадикардия и тахикардия приводят к уменьшению сердечного выброса независимо от потребности кровообращения. Среди потенциальных причин обморока в этой категории выделяют дисфункцию синусового узла, нарушения предсердножелудочковой проводимости, наджелудочковую и желудочковую пароксизмальную тахикардию, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, некоторые наследственные патологии, такие, как синдром удлиненного интервала QT или синдром Бругада.

Обморок, связанный со структурными болезнями сердца. Структурные болезни сердца, такие, как стеноз аорты, легочная гипертензия и миксомы сердца могут служить причинами развития синкопального состояния, поскольку циркуляторные потребности организма превышают возможности сердца повысить объем сердечного выброса.

Цереброваскулярный обморок. Цереброваскулярный обморок возникает в результате пониженной перфузии головного мозга, связанной с цереброваскулярными заболеваниями. Среди таких заболеваний – синдром “обкрадывания”, вертебробазилярная недостаточность. Обследование таких пациентов может выявить шум над сонной артерией, слабый или отсутствующий брахиальный и радиальный пульс.

В этой категории стоит отдельно выделить обморок от солнечного удара. Воздействие высокой температуры на человека приводит к дегидратации, расширению периферических сосудов. Снижение сосудистого тонуса влечет за собой приток крови на периферию и отток ее от центральной нервной системы. Обмороку от солнечного удара наиболее подвержены пожилые люди и дети. Непосредственно после обморока кожа пациента может быть холодной и влажной; часто наблюдается преходящая гипотензия со слабым пульсом.

Вегетативное состояние

При ВС у пациентов возможно бодрствование, но они не осознают самих себя и окружающий мир. Термин «вегетировать» введен корифеями изучения нарушений сознания Б. Дженнеттом и Ф. Пламом для обозначения способности «жить, как биологический организм, исключая интеллектуальную активность и социальное общение» . Как «вегетирующий», описывается «организм, способный к росту и развитию, исключая восприятие и мышление».

Характерные симптомы ВС, впервые описаны Б. Дженнеттом и Ф. Пламом:

  • отсутствие какого-либо клинически значимого адаптивного ответа на окружающую действительность;
  • отсутствие каких бы то ни было признаков деятельности разума относительно восприятия или передачи информации;
  • продолжительные периоды бодрствования;
  • относительная акинезия (возможны вынужденные позы и примитивное стереотипное отдергивание);
  • пациент не разговаривает, но способен издавать отдельные звуки (вокализировать);
  • нет способности сигнализировать движениями глазных яблок, хотя иногда возможно медленное и неустойчивое слежение за движущимся предметом;
  • первичная ЭЭГ может выглядеть изолинией, но спустя несколько месяцев может регистрироваться значительная активность.

Позже Б. Дженнетт и Ф. Плам дополнили симптоматику ВС рядом важных деталей:

после значительного периода коматозного состояния больные начинают открывать глаза вначале на боль, а затем на менее значимые стимулы;
возможно моргание в ответ на угрозу, но внимание при этом отсутствует;
могут быть круговые движения глаз или фрагменты слежения за движущимся объектом;
возможно формирование (появление) вынужденного положения;
после периода отсрочки отмечается дистоническое сгибательное отдергивание конечностей, никогда не имеющие форму оживленного ответа;
могут присутствовать безусловный (непроизвольный) хватательный рефлекс, фрагменты координированных действий, таких как царапание или даже движения руками в направлении болевого раздражителя, постуральные движения в конечностях, провоцируемые поворотами шеи, жевание и скрежет зубами;
пища или жидкость, помещенная в рот, может быть проглочена;
в ответ на боль могут быть вздохи и стоны, но не речевая продукция;
нет никаких значительных ответов на обращенную речь.

Выделяют стадии обратимого (персистирующего) и необратимого (перманентного) ВС . По заключению Мультидисциплинарной комиссии по исследованию ВС и согласно данным крупного многоцентрового исследования, посвященного изучению характеристик ВС, диагноз персистирующего ВС может быть установлен при наличии соответствующей картины (см. ниже) через месяц после травматического или нетравматического повреждения головного мозга, дегенеративных или метаболических нарушений. ВС называется перманентным через 12 месяцев после травматических или через 3 месяца после нетравматических повреждений головного мозга . Существенным является установление факта продолжительного (дни, недели) отсутствия какого-либо сознательного восприятия или осознанных действий перед постановкой диагноза.

Важно  Окклюзионная гидроцефалия — самая сложная форма водянки головного мозга

Функциональная нейровизуализация. В среднем кортикальный метаболизм составляет 40-50% от нормальных величин, при перманентном ВС показатель снижается до 30-40%. Характерным для ВС является нарушение метаболизма в полифункциональных ассоциативных зонах коры (префронтальные области, зона Брока, теменно-височные и заднетеменные поля, предклинье). Если пациент начинает выходить из ВС, то ПЭТ выявляет признаки активации именно перечисленных участков коры.

Ортостатическое состояние

Гипотензия при прямом (орто) неподвижном положении способна развиться от легкой слабости до сильного коллапса, когда жизнь человека висит на волоске.

При подъеме с постели, изнурительном стоянии продромальные симптомы выражены:

  • быстрым нарастанием мышечного бессилия;
  • затуманиванием взора;
  • головокружением с потерей координации, чувством проваливания ног и корпуса;
  • испариной, зябкостью;
  • тошнотой;
  • чувством тоски;
  • иногда учащенным сердцебиением.

Средняя степень гипотензии узнается по:

  • влажным холодным конечностям, лицу, шее;
  • усилению бледности;
  • отключению на несколько секунд, мочеиспусканию;
  • слабому, замедленному пульсу.

Отяжеленный, более продолжительный коллапс сопровождается:

  • поверхностным дыханием;
  • бессознательным мочеиспусканием;
  • судорогами;
  • синюшной бледностью с красно-синими «мраморными» прожилками на холодных покровах.

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Причины ортостатического состояния:

  • невропатии;
  • синдромы Брэдбери-Эгглестона, Шая-Дрейджера, Райли-Дея, Паркинсона.
  • прием диуретиков, нитратов, антидепрессантов, барбитуратов, антагонистов кальция;
  • тяжелый варикоз;
  • инфаркт, кардиомиопатия, сердечная недостаточность;
  • инфекции;
  • анемии;
  • обезвоживание;
  • опухоль надпочечников;
  • переедание;
  • тугая одежда.

Причины обмороков

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Причины синкопального состояния многолики, но их можно систематизировать:

  • Краткосрочные нарушения кровообращения, связанные с рефлекторными изменениями в работе органов и систем. Такое возможно при усилении работы парасимпатической нервной системы, то есть преобладанием влияния блуждающего нерва на сердце и сосуды. В этом случае замедляется число сердечных сокращений, расширяются сосуды, падает кровяное давление, таким образом, сердечно-сосудистая система не может обеспечить необходимое количество кислорода и питательных веществ головному мозгу, и он отключается.
  • Значительный перевес в сторону парасимпатики может возникнуть при сильных волнениях, стрессах, страхе, виде крови, в кабинете зубного доктора.
  • Рефлекторное раздражение каротидных синусов может происходить при сильном кашле, чихании, глотании, во время интенсивных физических упражнений, игры на духовых инструментах.
  • Поспособствовать обмороку данного типа может ношение тугих воротничков, галстуков, шарфов, а также длительное вертикальное нахождение в душном, давно не проветриваемом помещении.
  • Ортостатический генез синкопального состояния связан с резкой переменой положения тела. Чаще это происходит, когда человек встает после длительного лежания, сна. В этом случае получается недостаточное кровоснабжение мозга из-за того, что кровь по различным причинам не успевает так быстро, как необходимо организму на данный момент, достигнуть головного мозга.
  • Это состояние требует особенно тщательного обследования для исключения серьезной патологии: болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия, нейропатия при амилоидозе, болезнь Аддисона, множественная системная атрофия.
  • Такие обмороки возникают также по причине снижения объема циркулирующей крови в результате кровотечений различной природы либо обезвоживания, вызванного диареей или рвотой.
  • Прием некоторых медикаментов способен привести к синкопальному состоянию (средства от артериальной гипертензии, в том числе мочегонные, а также нитраты для лечения стенокардии, препараты леводопы).
  • Обмороки, причиной которых служат нарушения в работе сердца, возникают примерно у одной пятой части страдающих потерей сознания людей.
  • Нарушение поступления крови и кислорода к мозгу в данном случае связано с сердечной патологией, проявляющейся в виде аритмий различной природы, блокад, тахикардии, брадикардии, нарушенной работе искусственных кардиостимуляторов, применении противоаритмических медикаментов.
  • Заболевания, затрагивающие клапаны сердца (стеноз, недостаточность) затрудняют доставку кислорода к клеткам мозга, что может привести к кардиогенному обмороку.
  • Эта же причина обморока при других органических патологиях сердечной мышцы и сосудов (стенокардия, инфаркт, кардиомиопатия, аневризма, опухоли, перикардит, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии).
  • Синкопальные состояния в неврологии могут быть цереброваскулярной природы. В неврологической практике существует понятие вертебро-базилярной недостаточности, включающее в себя патологию сосудов позвоночных и мозговых базилярных артерий из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника. В таком случае пациентов беспокоит головокружение, а при значительном ухудшении кровоснабжения мозга возможно синкопальное состояние.
  • Синдром «обкрадывания» может возникнуть при патологическом сужении или закупорке подключичной вены, что кроме головокружения и двоения в глазах способно привести к обморочному приступу.
  • Пожилые пациенты могут страдать обморочными состояниями по причине нарушения работы сосудов мозга, связанными со спазмами, что приводит к гипоксии.
  • Действие повышенных температур ­(тепловой удар) расширяет сосуды тела, кровь уходит на периферию, что приводит к недостаточному питанию клеток мозга и развитию цереброваскулярного обморока.

Симптомы болезни

Клинические проявления обморочного состояния проходят несколько этапов развития:

  • продромальная стадия, на которой выражаются признаки, предупреждающие о потере сознания;
  • непосредственно обморок;
  • состояние после синкопе.
Важно  Децеребрационная ригидность, как форма повышения тонуса мышц

Интенсивность проявления и длительность каждого этапа зависит от нескольких факторов – причины и патогенеза обморока.

Продромальная стадия может продолжаться от нескольких секунд до десяти минут и развивается в результате влияния провоцирующего фактора. В этот период могут наблюдаться такие симптомы:

  • ярко выраженное головокружение;
  • появление «мурашек» перед глазами;
  • расплывчатость зрительной картинки;
  • слабость;
  • звон или шум в ушах;
  • бледность кожного покрова лица, которая сменяется покраснением;
  • повышенное потоотделение;
  • тошнота;
  • расширение зрачков;
  • нехватка воздуха.

Необходимо отметить, что если за такой промежуток времени человек успеет лечь или, по крайней мере, наклонить голову, то потеря сознания может и не наступить, иначе вышеуказанные симптомы будут нарастать, что закончится обмороком и падением.

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практикеСимптомы, предшествующие внезапному обмороку

Сам обморок часто не превышает тридцати минут, но в подавляющем большинстве случаев длится примерно три минуты. Иногда сам приступ может сопровождаться таким симптомом, как судорожные припадки.

В период восстановления после синкопе выражаются такие признаки:

  • сонливость и усталость;
  • снижение АД;
  • неуверенность движений;
  • незначительное головокружение;
  • сухость в ротовой полости;
  • обильное выделение пота.

Примечательно то, что практически все лица, перенесшие потерю сознания, отчетливо помнят все, что происходило с ними до обморока.

Вышеуказанные клинические проявления считаются общими для всех разновидностей синкопе, однако некоторые из них могут иметь специфическую симптоматику. При обмороке вазовагальной природы в продромальном периоде симптомы выражаются в:

  • тошноте;
  • сильных болях в области живота;
  • мышечной слабости;
  • бледности;
  • нитевидном пульсе, при нормальной ЧСС.

После синкопе на первое место выходит слабость. С момента появления предвестников до полного восстановления проходит максимум час.

Обморочные состояния кардиогенного характера отличаются тем, что симптомы предвестники полностью отсутствуют, а после утраты сознания выражаются:

  • невозможностью определить пульс и сердцебиение;
  • бледностью или синюшностью кожи.

При появлении первых клинических проявлений очень важно оказать правила первой помощи, среди которых:

  • обеспечение притока свежего воздуха в помещение, где находится пострадавший;
  • постараться подхватить падающего человека, во избежание получения им травм;
  • уложить больного так, чтобы голова находилась ниже уровня всего тела, а нижние конечности лучше всего поднять;
  • обрызгать лицо ледяной водой;
  • при возможности ввести раствор глюкозы или дать съесть что-то сладкое.

Диагностика синкопальных состояний

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Чтобы поставить точный диагноз, специалисту следует очень подробно расспросить обо всех случаях потери сознания, что им предшествовало, как проходили эти эпизоды, как пациент приходил в себя и восстанавливался в послеобморочный период. Для этого следует проводить опрос свидетеля синкопального состояния, так как сам больной имеет представление лишь о той части, которая ему предшествовала и периода после возобновления сознания.

Производится измерение артериального давления с помощью тонометра в спокойном состоянии в положении лежа и стоя. Лучше провести троекратное измерение.

Электрокардиография поможет оценить ритмичность сердечных сокращений, отсутствие блокад, ишемических проявлений, частоту пульса.

При выявлении отклонений показано суточное мониторирование работы сердца с помощью аппарата ЭКГ, подключенного к человеку, который должен выполнять все свои обычные обязанности и нагрузки.

При отклонении в суточном мониторировании или подозрении на любую органическую патологию сердца следует провести ультразвуковое исследование.

Общий анализ крови позволяет выявить анемию, которая может способствовать обморочному состоянию.

Для исключения или подтверждения рефлекторной природы обморока людям до 40 лет можно провести пробу с массажем каротидного синуса в положении лежа под контролем ЭКГ и измерения кровяного давления. Это место на шее, где общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную, имеет большое скопление рецепторных клеток, ответственных за иннервацию сосудов и сердца. Их раздражение приводит к активации парасимпатической нервной системы, замедлению частоты сердечных сокращений и падению артериального давления. У лиц, которые реагируют на массаж выраженным снижением обоих показателей (падение систолического давления менее 50 мм рт. ст. и отсутствие сокращений желудочков в течение трех секунд), есть гиперчувствительность этого узла, что может вызывать рефлекторные обмороки, например при тугом воротничке или галстуке.

Ортостатические пробы проводятся при подозрении на синкопальное состояние, имеющее вязь с переменой положения тела. Выполняется активный динамичный переход из лежачего положения в стоячее.

Причины синкопального состояния

Факторами возникновения синкопального синдрома становятся разные патологии – сердечные, неврологические, психические болезни, нарушения метаболизма и вазомоторной деятельности. Основной причиной обморока называют внезапную транзиторную церебральную гипоперфузию – снижение объема мозгового кровотока. Факторами, влияющими на синкопальный синдром, являются:

  • состояние тонуса сосудистой стенки;
  • уровень артериального давления;
  • частота сердечных сокращений;
  • инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков сердца, тахикардия;
  • прием вазоактивных препаратов;
  • вегетативные нейропатии, проблемы с неврологией;
  • ишемические инсульты, мигрени, кровоизлияния;
  • сахарный диабет;
  • пожилой возраст.

У детей

Синкопальные состояния у детей проявляются по аналогичным причинам, что и у взрослых, плюс добавляются специфические для ребенка:

  • длительное стояние на одном месте в духоте без доступа кислорода;
  • чувство страха при виде инъекций;
  • сильное волнение от вида крови, испуг;
  • редко клиническими причинами становятся чихание, кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, физическое напряжение;
  • длительное пребывание в постели, обезвоживание, кровотечение, прием некоторых лекарств;
  • резкие звуки;
  • пороки сердца.
Важно  Особенности мигрени у женщин: причины, симптомы и лечение

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Кодирование

Синкопальное состояние по МКБ-10 обозначается R55. Данная классификация является международной и используется для кодирования заболеваний в медицинской документации и листках нетрудоспособности в соответствующих графах. Синкопальное состояние по МКБ-9 не шифруется в Российской Федерации с 1999 года после вступления в силу десятого пересмотра классификации. Данные шифры чаще используются неврологами, но и докторам других специальностей следует знать их. Код синкопального состояния в больничном листе будет выглядеть только как R55, а все остальные рубрики исключены из этого раздела, так как имеют отношение уже к другим патологическим процессам.

Невралгия языкоглоточного нерва

У лиц старше 50 лет процесс поглощения еды, зевота, разговор внезапно прерывается нестерпимым жжением в области корня языка, миндалин, мягкого неба. В некоторых ситуациях оно проецируется в шею, сустав нижней челюсти. Через 20 с, 3 мин. боль исчезает, но человек ненадолго теряет сознание, иногда по телу пробегают судороги.

К невралгическому обмороку может привести массаж или манипуляции в зоне гиперчувствительного каротидного синуса, наружного ушного прохода, слизистой оболочки носоглотки. Чтобы избежать этого применяют препараты на основе атропина. Зафиксировано 2 типа невралгического обморока – вазодепрессорный, кардиоингибиторный (при торможении работы сердца).

Лечение синкопе

В случае развития синкопе необходимо немедленно определить наличие пульса. В случае отсутствия пульса проводится сердечно-легочная реанимация. При наличии сердечных сокращений для коррекции выраженной брадикардии используется атропин или трансторакальная кардиостимуляция. Для поддержания сердечного ритма до имплантации временного кардиостимулятора может быть использован изопротеренол.

Электрическая кардиоверсия является быстрым и безопасным методом при нестабильности гемодинамики. При нарушении венозного возврата необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами, а также вводить ему солевые растворы. При тампонаде показан перикардиоцентез. Напряженный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. При анафилаксии парентерально вводится адреналин.

Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами, как правило, приводит к разрешению синкопе, после исключения жизненно опасных состояний. Если больной быстро переходит в положение сидя, синкопе может возникнуть вновь; удержание пациента в вертикальном положении или транспортировка его в вертикальном положении может увеличить период гипоперфузии мозга и замедлить восстановление.

Характер специфической терапии зависит от причины и патофизиологических механизмов.

Особенности у пожилых

Частой причиной синкопальных состояний у пожилых пациентов является постураль-ная гипотензия, связанная с сочетанным действием ряда факторов. Эти факторы включают наличие ригидных, неэластичных артерий, нарушение венозного возврата на фоне сниженной функции скелетных мышц вследствие недостаточной физической активности, а также склеродегенеративные изменения синоатриального узла и проводящей системы в результате заболеваний сердца.

У пожилых пациентов синкопальные состояния часто возникают в результате нескольких причин одновременно. Например, прием нескольких препаратов по поводу заболеваний сердца и повышенного АД в сочетании с пребыванием в вертикальном положении в душном помещении церкви во время продолжительной службы может привести к синкопе.

Классификация синкопальных состояний

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Продромальные симптомы могут проявиться слабостью, спазматической болью в животе, тошнотой. Они длятся до 30 мин. Во время кратковременной потери сознания резко снижается постуральный мышечный тонус, поддерживающий определенное положение тела в пространстве.

Факторы риска при склонности к вазодепрессорным (вазовагальным) состояниям:

  • дозированная кровопотеря, например, у доноров;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • общая гипертермия (повышение температуры);
  • болезни сердца.

Понижение уровня сахара в крови до 3,5 ммоль/л уже вызывает плохое самочувствие. Когда этот показатель опускается ниже 1,65 ммоль/л, больной теряет сознание, а ЭЭГ показывает затухание электрических сигналов мозга, что равнозначно нарушению тканевого дыхания из-за недостатка крови с кислородом.

В клинической картине сахародефицитного синкопе сочетаются гипогликемическая и вазодепрессорная причины.

Провоцирующими факторами являются:

  • сахарный диабет;
  • врожденный антагонизм к фруктозе;
  • добро- и злокачественные опухоли;
  • гиперинсулинизм (высокий уровень инсулина при низкой концентрации сахара) либо колебания уровня сахара в связи с нарушениями функций гипоталамуса – отдела мозга, обеспечивающего внутреннюю стабильность.

Нервные припадки чаще случаются у людей с истероидным, эгоцентричным характером, которые всеми способами стремятся приковать к себе внимание окружающих вплоть до демонстрации суицидальных намерений

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Отличие псевдоскинкопе:

  • кожные покровы, губы нормального цвета;
  • пульс без признаков брадикардии и частотных колебаний;
  • показатели АД не занижены.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Если «больной» издает стоны, вздрагивает, это говорит о присутствии сознания. Из припадка он выходит свежим, в то время как окружающие напуганы.

Оцените статью
Добавить комментарий