Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Диагностика РС в лечебном учреждении

Выделяют основные формы течения РС:

  1. Ремиттирующий, характеризуется периодами обострения и ремиссии, которая может длиться до нескольких лет.
  2. Вторичный прогрессирующий РС, в этом случае также выделяют стадии обострения и ремиссии, но характерно наступление стадии хронического прогрессирования, с усиливающейся остаточной симптоматикой.
  3. Первично — прогрессирующий рассеянный склероз, постоянное усиление признаков изменения ЦНС, без обострений и ремиссии.

Достоверная постановка диагноза рассеянный склероз возможна только в стенах лечебных учреждений, достаточно оснащенных современной аппаратурой и имеющих в штате высококвалифицированных специалистов-неврологов.

На данный момент не существует специфического для РС теста или маркера, кроме своеобразного клинического течения и характерных морфологических изменений, однако, врачами-неврологами используется так называемые шкалы.

В них достоверно рассеянный склероз может быть выявлен при соблюдении обязательного требования — «диссеминации во времени и месте». Заключается оно в появлении не менее двух очагов патологического процесса, которые разбросаны во времени не меньше, чем на один месяц. Чаще всего для этой цели используются шкала критериев Позера.

Критерии Мак-Дональда

Новые характеристики для постановки диагноза рассеянный склероз, в которых впервые начали использовать результаты МРТ для подтверждения рассеивания процесса в пространстве и во времени.

На сегодняшний день, важнейшими методами для постановки диагноз РС, являются:

  • магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга;
  • анализ наличия олигоклональных групп иммуноглобулинов G (IgG) в спинно-мозговой жидкости (СМЖ);
  • а также оценка изменения вызванных потенциалов (ВП).

Самым главным инструментом для диагностики мультиочагового процесса в мозге считается МРТ, но эти изменения не являются специфичными только для РС, часто они выявляются при других заболеваниях ЦНС.

МРТ-критерии рассеивания процесса в пространстве следующие: обнаружение одного Т1-гиперинтенсивного очага, либо девяти Т2 очагов; одного субтенториального очага; или одного и более очагов около коры головного мозга; а также трех и более паравентрикулярных очагов.

МРТ очаги рассеянного склероза

При наличии хотя бы трех из этих критериев можно говорить о диссеминации процесса в пространстве. Касательно разобщения во времени, критерии следующие: обнаружение нового Т1 очага, через 3 месяца после предыдущей атаки, либо дополнительные Т2 очаги также через 3 месяца после клинических проявлений.

Необходимо отметить, что при достоверном рассеянном склерозе данные МРТ недостаточно сопоставимы с клиникой. Новые очаги в мозге возникают чаще, чем клинические обострения.

Шкала EDSS

Еще одна шкала, характеризующая состояние больного рассеянным склерозом, носит название EDSS. В ней находят отражения функциональные нарушения, также она помогает оценить тяжесть инвалидизации пациента.

Баллы по шкале EDSS Клиническая картина
1.0-1.5 Нет нарушений.
2.0-2.5 Амбулаторный пациент, с минимальными или незначительными нарушениями.
3.0-3.5 Пациент с умеренными нарушениями, может присутствовать слабость, монопарез.
4.0 Достаточно выраженная слабость, но больной может пройти без отдыха 500м, обслуживает себя полностью сам.
4.5 Пациент может пройти самостоятельно до 300м в день, необходима минимальная помощь.
5.0 Пациент может работать, но неполный рабочий день, самостоятельно способен пройти 200м.
5.5 Занятость также неполный рабочий день, может пройти 100м без поддержки и отдыха.
6.0 Ходит только с помощью, на расстояние 100м, поддержка односторонняя.
6.5 Возможна только ходьба до 20м, с двусторонней поддержкой
7.0 Передвижение только в кресло-коляске, может самостоятельно ей управлять весь день.
7.5 Передвигается только в кресле-коляске и только с помощью, ограниченное время.
8.0 Активность пациента только в пределах кровати или кресла, обслуживает себя, используя руки.
8.5 Больной старается использовать руки в обслуживании, но требуется помощь.
9.0 Пациент находится только в кровати, сохраняется способность к общению и питанию.
9.5 Абсолютно беспомощен, невозможно общение, глотание.

Данная шкала сопоставима с группами инвалидности. Баллы 3,0-4.5 соответствует третьей группе инвалидности, 5.0-7,0 –второй, а 7.5-9.5 первой группе.

Шкала EDSS (кликабельно)

Специалист, лечащий рассеянный склероз, правила сбора анамнеза

Диагностика рассеянного склероза на ранней стадии проходит у невропатолога. Врач начинает беседу с расспроса о жалобах и сбора анамнеза. Собрать нужную информацию по заболеванию доктор может при помощи вопросов, на которые нужно ответить четко и в развернутой форме:

  • В каком хронологическом порядке развивались симптомы текущего заболевания, лечился ли человек у других специалистов, и какой диагноз был поставлен.
  • Принимал ли на ранних стадиях рассеянного склероза медикаменты. Если лекарства использовались самостоятельно или по назначению доктора, то нужно четко сказать названия препаратов.
  • Какие заболевания переносил ранее, особенно акцент делается на вирусные инфекции, которые согласно распространенной теории могут приводить к РС.
  • Имелись ли схожие проблемы со здоровьем у родителей и ближайших родственников.
  • Зависим ли человек от спиртных напитков, табакокурения, наркотических веществ.

Расспрос помогает доктору ориентироваться в сроках развития рассеянного склероза и факторах, которые могли его спровоцировать. Данные о больном также помогают специалисту определить участок нервной системы, с которого лучше начать диагностику.

Дифференциальная диагностика

Из-за многообразия признаков неврологического расстройства, рассеянный склероз необходимо дифференцировать с большим количеством иных патологий нервной системы. Ведь каких-либо специфических, только ему присущих симптомов, не имеется.

По сути, это болезнь исключения. Усомниться в диагнозе врачу могут помочь следующие критерии:

  • человек жалуется на повышенную утомляемость и ухудшение двигательной активности, тогда как неврологический осмотр не выявляет отклонений в рефлексах;
  • на снимках МРТ виден единичный очаг – к примеру, только в задней ямке черепа;
  • спинальные симптомы преобладают, но функции тазовых органов не страдают;
  • состав спинномозговой жидкости соответствует возрастной норме;
  • на первом месте находится болевой синдром, что нехарактерно для рассеянного склероза.
Важно  Уколы Мидокалм: показания к применению, инструкция, отзывы пациентов и врачей

Иногда системная волчанка сопровождается поражением структур ЦНС, но при ней обязательно будут присутствовать специфические проявления и изменения в анализах крови. При внезапном появлении очаговой неврологической симптоматики врач будет рассматривать диагнозы инсульта либо тяжелой мигрени. При болезни Паркинсона, Бехчета, синдроме Шегрена также помимо поражений нервного волокна происходят изменения в крови и ликворе, которые требуют высокой квалификации врача для их соотнесения с определенным заболеванием.

Самодиагностика рассеянного склероза абсолютна недопустима. Только после всестороннего обследования врач выставит правильный диагноз и подберет соответствующее лечение.

Цены

Анализ
Москва
Санкт-Петербург
Новосибирск
Ростов-на-Дону
Олигоклональные связи IgG
3500 5240 3350 3595
Количественный анализ IgG
440 505 360 370
Значение IgG
545 500 450 440
Основной белок миелина
560 550 360 370
Альбуминовый индекс
300 300 180 185
Общий белок ликвора
290 240 220 160
Гамма-глобулин
360 355 160 230
Концентрация IgG в ликворе
3500 5240 3350 3595
Соотношение IgG
1150 1000 1100 950
Скорость синтеза IgG в ликворе
895 775 430 545
ПЦР
500 500 470 490
Анализы периферической крови
160-3500 150-5240 150-3350 140-3595

25.10.2016

Рассеянный склероз развивается в результате поражения миелиновой ткани, защищающей спинной и головной мозг от внешних воздействий, подобно изоляционной ленте вокруг проводов.

Не стоит путать данный вид заболевания со старческим склерозом. Слово «рассеянный» означает множественные поражения, как бы разбросанные по всей поверхности. Также рассеянным склерозом заболевают в молодом возрасте – от 15 до 40 лет. Конечно, бывают случаи возникновения болезни и в 50 лет, но это исключение.

По статистике у женщин заболевание проявляется в два раза чаще, чем у мужчин.

Терапия болезни

После постановки диагноза рассеянного склероза рекомендовано провести его терапию. Она заключается в применении медикаментозных методик, с помощью которых изменяется течение заболевания и снимается симптоматика. Терапия патологии проводится.

Кортикостероидами. Препараты назначаются для борьбы с воспалительным процессом, обострение которого наблюдается во время приступов. Больным назначают пероральный прием Преднизолона. Рекомендовано внутривенное введение Метилпреднизолона.

Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Бета-интерфероны. Больным делают назначение Бетасерона, Авонекса, Ребифа, Экставии. Действие лекарств направлено на замедление скорости ухудшения симптоматики заболевания. Нежелательные эффекты проявляются заболеваниями печени. В период лечения интерферонами пациент должен регулярно сдавать кровь для контроля его состояния.

Натализумаба. С применением лекарства тормозится процесс передвижения клеток иммунитета в область головного мозга. Назначение лекарства рекомендуется при неэффективности других методов. При неправильном использовании лекарства повышается риск развития инфекционного процесса в головном мозге, что приводит к летальному исходу.

Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Фимнголимода. Рекомендован пероральный прием лекарства один раз в день. При его использовании уменьшаются приступы патологического процесса и краткосрочная нетрудоспособность. В период приема медикамента проводится контроль за сердцебиением. Препарат приводит к повышению кровяного давления и размытости зрения.

Терапия патологии проводится плазмафарезом, который по особенностям воздействия схож с диализом. При использовании методики проводится механическое отделение кровяных телец от плазмы. Применение плазмафареза рекомендуется для снятия острой симптоматики заболевания.

При рассеянном склерозе высокой эффективностью характеризуется физиотерапия. Подбор упражнений для растяжки мышц и силовых упражнений проводится доктором в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью тяжести протекания заболевания.

Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Больным рекомендовано использование специальных приспособлений, которые обеспечивают возможность самообслуживания. При судорогах и мышечной ригидности больным показаны релаксанты. Лечение проводится Тизанидином и Баклофеном, действие которых направлено на снижение мышечной спастичности. В период приема Тизанидина пациенты жалуются на появление сухости в ротовой полости, а Баклофена – увеличения слабости в ногах.

Рассеянный склероз – это медленно прогрессирующее заболевание, которое требует своевременного лечения. Для постановки диагноза на ранней стадии болезни рекомендовано оценивать симптоматику, применять инструментальные и лабораторные методы обследования.

Симптомы рассеянного склероза

Центральная нервная система, состоящая из головного и спинного мозга, контролирует работу всего организма. При рассеянном склерозе разрушается миелиновая оболочка нервных волокон, передающих сигналы к мозгу и от него.

Наиболее распространенные симптомы рассеянного склероза:

  • утомляемость (сильная усталость);
  • чувство онемения и покалывания в теле;
  • нечеткость зрения;
  • нарушения движения и равновесия;
  • слабость и скованность мышц.

Количество и выраженность симптомов у разных людей может отличаться. Первые признаки рассеянного склероза могут появляться непредсказуемо.

У некоторых заболевание постоянно прогрессирует, у других рассеянный склероз протекает с периодами ремиссии и обострениями, то есть симптомы периодически появляются и исчезают.

Нарушение зрения на одном глазу — становится первым заметным признаком рассеянного склероза в 1 случае из 5. При этом вы можете испытывать следующее:

  • снижение зрения правым или левым глазом от легкой до тяжелой степени, полная потеря зрения происходит примерно в 1 случае из 35;
  • дальтонизм;
  • боль в глазу, которая обычно усиливается во время движения глазными яблоками;
  • вспышки света при движении глаза.

Эти симптомы появляются в результате воспаления зрительного нерва, который передает визуальную информацию в мозг. Как правило, зрение во втором глазу не нарушается. Другие нарушения зрения, характерные для рассеянного склероза:

  • двоение в глазах;
  • боль в обоих глазах;
  • непроизвольные движения глазами (обычно по сторонам), так называемый нистагм.

Нарушения чувственного восприятия являются распространенным первым признаком рассеянного склероза. Они могут выражаться в ощущении онемения и покалывания в различных частях тела. Также возможно появление сильной слабости в мышцах рук и ног.

Проявляться на ранней стадии данное заболевание может совершенно по-разному. Обычно это зависит от формы течения болезни, того, в какой фазе она находится.

Первые признаки заболевания могут быть как умеренными и неявно выраженными, так и выражаться остро, а само заболевания – протекать и прогрессировать достаточно бурно.

Основная сложность при диагностике данного вида заболевания заключается в том, что симптомы ее проявления зачастую схожи с симптомами других заболеваний, поэтому судить о ее наличии можно только после полного обследования.

Важно  Ананкастное расстройство личности: характеристика, диагностика, лечение

Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Чаще всего эта болезнь поражает молодых людей: основная масса диагностированных случаев (70%) – от 18 до 35 лет, 30% заболевших в возрасте от 12 до 18 и после 40 лет.

Организм начинает воспринимать часть собственных тканей как чужеродные объекты и всеми силами старается от них избавиться.

В первую очередь под атаку антител попадает миелиновая оболочка, которая является внешним слоем большинства нервных волокон. Антитела вызывают разрушение миелина, из-за чего само нервное волокно лишается оболочки и «оголяется».

Вот именно в этот момент больной может отметить у себя первые симптомы заболевания. Какое-то время нервы еще будут выполнять свое предназначение, но без миелиновой оболочки начнется разрушение и самих волокон.

На стадии разрушение миелина – процесс еще можно если не повернуть вспять, то хотя бы контролировать. Деструкция нервов абсолютно не обратима.

На стадии распада миелиновой оболочки, когда организм частично восстанавливает ее собственными силами, симптомы заболевания то исчезают, то снова появляются.

Симптоматика

Каковы же симптомы рассеянного склероза у мужчин и женщин? В большинстве случаев ранние проявления возникают у молодых людей (в возрасте от восемнадцати до сорока лет). Но на сегодняшний день рассеянный склероз начал дебютировать и у детей, и у пожилых людей.

Первые симптомы проявляются в виде ретробульбарных невритов, снижения зрения, ощущений нечеткости видимой картины, пелены перед глазами, перемежающейся слепоты. Болезнь способна изначально проявляться косоглазием, диплопией, межъядерной офтальмоплегией, вертикальным нистагмом, невритами лицевого нерва, головокружением, пирамидными расстройствами.

Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Часто наблюдаются мозжечковые расстройства: шаткая походка, динамическая и статическая формы атаксии, нистагм по горизонтальному типу. Характерны расстройства чувствительности, как глубокой (парезы и атаксии сенситивного характера, гипотонии), так и поверхностной (парастезии, онемения).

Часто склероз начинается с ранних признаков поражения проводящих путей. Состояние проявляется быстрой истощаемостью и исчезновением брюшных рефлексов, снижением поверхностной чувствительности, дизастезиями, ассиметрией рефлексов с сухожилий.

Намного реже болезнь начинается с невротических расстройств, синдромом хронической усталости, сбоями функционирования органов таза (нарушения мочеиспускания и дефекации), вегетативных нарушений.

По мере прогрессирования патологии поражаются разные отделы центральной нервной системы и возникают новые симптомы. Появляются:

  • эмоциональная неустойчивость;
  • эйфория или депрессия;
  • раздражительность;
  • вялость;
  • апатия;
  • снижение интеллекта (даже до деменции).

Может возникать синдром Лермитта. Это состояние, при котором возникают болевые ощущения, прострелы, «разряды тока» по ходу позвоночника. Часто по ошибке их связывают с остеохондрозом, что приводит к изменению в терапии и назначению абсолютно не нужных в этом случае препаратов.

Если обобщить симптоматику болезни, можно сгруппировать признаки в семь групп:

  1. Нарушения функционирования пирамидных путей. Проявляются в виде парезов и соответствующего повышения рефлексов из сухожилий в сочетании с патологическими симптомами пирамидного генеза;
  2. Нарушения мозжечковых функций. Развивается статическая и динамическая атаксия, мышечная гипотония;
  3. Нарушения чувствительной сферы. В первую очередь нарушается глубокая чувствительность, развивается сенситивная атаксия и сенситивные парезы, но вскоре присоединяются и проводниковые нарушения болевой и температурной чувствительности;
  4. Поражение белого мозгового вещества ствола, что приводит к патологиям черепной иннервации. Часто развиваются глазодвигательные симптомы, поражения лицевого нерва (периферические парезы лицевых мышц);
  5. Поражения зрительного нерва (также и ретробульбарный неврит), которые характеризуются прогрессирующей потерей зрения и возникновением скотом;
  6. Выпадение функций органов таза. Наиболее часто встречаются императивные позывы или задержки мочеиспускания, дефекации. В меру прогрессирования патологии наступает недержание кала и мочи;
  7. Нейропсихические нарушения, проблемы с памятью, эйфорические или депрессивные состояния, дистонические проявления.

Как диагностировать рассеянный склероз и определить РС по анализу крови

Кроме того, подключаются осложнения со стороны системы гомеостаза.

Лабораторная диагностика

Анализ крови – достаточно информативное исследование, которое позволяет исключить или подтвердить диагноз. Для этого неврологи проводят анализ следующих показателей:

  • уровня противовоспалительных цитокининов в периферической крови;
  • реакцию бланстрансформации лимфоцитов при контакте с основным белком миелина;
  • показатель антител к миелину.

При подтвержденном диагнозе у пациентов с рассеянным склерозом анализ крови демонстрирует динамику процесса.

Методы диагностики и лечения в Юсуповской больнице подбираются индивидуально для каждого пациента. При подборе препаратов и их дозировок учитываются клинические симптомы болезни и её течение. Проведенная терапия позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

Классификация рассеянного склероза

Дебют ВС — обычно в интервале от 15 до 35-45 лет; но возможен как более ранний, так и более поздний. Начало рассеянного склероза часто медленное, незаметное, моносимптомное; возможен острый дебют с многоочаговой симптоматики. В классическом варианте возникает нечеткость изображения, выпадение участков поля зрения, преходящая слепота (то есть признаки поражения зрительного нерва). Возможен вариант двоения за счет косоглазия — поражения глазодвигательных нервов. Возникают ощущения слабости в руке и (или) ноге, онемения в этих же частях тела или на лице (в основе обычно пирамидный парез, нарушения путей чувствительности). Относительно нередок дебют со слабости в ногах, парезов черепных нервов, нарушений речи, задержек и (или) императивных позывов на мочеиспускание, координаторных расстройств. Известно, что за дни, недели, как крайний срок — за 1-2 месяца, симптоматика регрессирует. Однако после благополучного периода, растягивающегося на месяцы и даже годы, вновь следует атака заболевания, при которой симптоматика приобретает рельефный характер, часто указывает на наличие нескольких очагов поражения и отличается большей устойчивостью.

Ретробульбарный неврит в настоящее время многие авторы склонны рассматривать как локальную форму рассеянного склероза, так как при 8-10-летнем периоде наблюдения значительный процент его выливается в РС.

Дополнительные методы в диагностике рассеянного склероза. Основным методом выявления бляшек РС — демиелинизации и атрофии серого вещества служит МРТ головного и спинного мозга, данные которой, однако, неспецифичны и встречаются при рассеянном инфекционно-аллергическом энцефаломиелите, васкулите, инфекционных поражениях нервной системы и других заболеваниях. Для повышения информативности исследования используется контрастное усиление с гадолинием.

Важно  Фезам в психиатрии и неврологии

Для точной диагностики рассеянного склероза необходимы современные методы иммунологического исследования цереброспинальной жидкости.

Основные неврологические формы РС: пирамидно-мозжечковая; стволовая — с псевдобульбарными (бульварными) нарушениями; мозжечковая (атактическая); псевдотабетическая (крайне редкая).

Фазы: обострения, ремиссии, экзацербации (обострение с увеличением числа скомпрометированных систем, например, присоединение к парезу мозжечковой симптоматики).

Течение: ремиттирующее — у 80%, прогредиентное — у 20% (быстро прогрессирующее или медленно прогрессирующее).

Лечение рассеянного склероза

  • Глюкортикоиды при обострениях.
  • Иммуномодулирующие препараты для профилактики обострений.
  • Баклофен или тизанидин для уменьшения спастичности.
  • Габапентин или трициклические антидепрессанты для лечения боли. я Поддерживающее лечение.

К основным целям терапии относятся уменьшение длительности и частоты развития обострений, а также облегчение симптомов болезни; особенно важно сохранение возможности самостоятельной ходьбы. Выделяют патогенетическую и симптоматическую терапию рассеянного склероза

Выделяют патогенетическую и симптоматическую терапию рассеянного склероза.

Патогенетическая терапия направлена на снижение числа обострений, и тем самым она тормозит и предупреждает деструктивный процесс в нервной ткани. Профилактика обострений рассеянного склероза проводится иммуномодуляторами типа интерферонов бета (бетаферон, авонекс, ребиф) и глатирамераацетатом (копаксон, представляющий собой синтетический фрагмент основного белка миелина). В ряде случаев иммунодепрессивный эффект достигается с помощью средств с цитостатическим эффектом (митоксантрон). Обострения рассеянного склероза эффективно купируются с помощью пульс-терапии метилпреднизологом (метипред, солюмедрол).

Симптоматическая терапия при рассеянном склерозе предусматривает медикаментозное лечение и иные средства улучшения состояния пациентов. Показаны препараты для снижения мышечного тонуса при спастичности (мидокалм, баклофен, сирдалуд); средства для лечения нарушений мочеиспускания (детрузиол и другие); нейротрофические и сосудистые препараты — церебролизин, актовегин, кавинтон); антидепрессанты.

Наряду с этим используется физиотерапия, эрготерапия, лечебная физкультура, диетотерапия, психологическая поддержка.

Препарат, изменяющие течение рассеянного склероза. При обострениях, приводящих к развитию неврологического дефицита с нарушением той или иной функции, назначают курсы глюкокортикоидов. Внутривенное введение глюкокортикостероидов приводит к уменьшению длительности обострения, замедляет прогрессирование заболевания, а также уменьшает выраженность изменений на МРТ. Применение иммуномодулирующей терапии (интерфероны или глатирамер) позволяет уменьшить частоту обострений и отсрочить наступление инвалидизации. Режимы дозирования в типичных случаях выглядят так: интерферон бета-1b — 8 млн ME, интерферон бета-1а 6 млн ME (30 мкг), интерферон бета-1а 44 мкг. Наиболее распространенными побочными эффектами интерферонов являются гриппоподобный синдром, депрессия (со временем степень ее выраженности уменьшается), образование спустя несколько месяцев терапии нейтрализующих антител и цитопения. Возможно применение глатирамера ацетата.

Использование иммуносупрессивного препарата митоксантрон в течение 24 месяцев может быть эффективно у пациентов с прогредиентным течением рассеянного склероза, рефрактерным к другим препаратам. В случае неэффективности иммуномодулирующих препаратов возможно ежемесячное применение внутривенных иммуноглобулинов.

В качестве терапии более тяжелых, прогредиентных форм рассеянного склероза могут использоваться и другие иммуносупрессивные препараты, кроме митоксантрона, однако данные об их применении противоречивы. При тяжелом, трудно поддающемся лечению заболевании могут оказаться эффективными плазмаферез и трансплантация стволовых клеток гемопоэтического ряда.

Симптоматическая терапия. С целью уменьшения выраженности определенных симптомов заболевания используются другие препараты.

В качестве препаратов, уменьшающих выраженность спастики, используют баклофен с увеличением дозы.

  • При болезненных парестезиях назначают габапентин; также возможно использование трициклических антидепрессантов, карбамазепина, а также опиоидов.
  • При депрессии назначают психотерапию и антидепрессанты.
  • Для уменьшения утомляемости используют амантадин или модафинил.

Поддерживающее лечение. Регулярные упражнения показаны даже на поздних стадиях рассеянного склероза, поскольку они улучшают состояние мышц и сердца, уменьшают степень выраженности спастичности. Использование препаратов витамина D (800-1000 ЕД в сутки) может снизить риск прогрессирования заболевания. Применение препаратов витамина D является также профилактикой развития остеопороза. От курения необходимо отказаться.

Этиология развития и сложности диагностики

МµÃÂðýø÷ü ÃÂð÷òøÃÂøÃÂ: þÃÂýþòýþù ÿÃÂþÃÂõÃÂÃÂ, ÿÃÂþøÃÂÃÂþôÃÂÃÂøù ò ýõùÃÂþýðàóþûþòýþóþ üþ÷óð ÿÃÂø ôðýýþü ÷ðñþûõòðýøø â ôõüøõýøûø÷ðÃÂøà(ÃÂð÷ÃÂÃÂÃÂõýøõ þñþûþÃÂúø ýõÃÂòýÃÂàúûõÃÂþú ò ÃÂõ÷ÃÂûÃÂÃÂðÃÂõ òþÃÂÿðûõýøÃÂ). àøÃÂþóõ ÿþÃÂòûÃÂÃÂÃÂÃÂàüýþóþÃÂøÃÂûõýýÃÂõ ñûÃÂÃÂúø. àÃÂñÃÂþòðàÃÂúðýàÿþôðòûÃÂõàøüÿÃÂûÃÂÃÂýÃÂàÿõÃÂõôðÃÂàÃÂûõúÃÂÃÂøÃÂõÃÂúøàÃÂøóýðûþò, ñûþúøÃÂÃÂàýþÃÂüðûÃÂýÃÂàôõÃÂÃÂõûÃÂýþÃÂÃÂàüþ÷óð.

ÃÂðñþûõòðýøõ ÃÂðÃÂÃÂþ ýþÃÂøàûðÃÂõýÃÂýÃÂù ÃÂðÃÂðúÃÂõÃÂ. áøüÿÃÂþüðÃÂøúð ÿÃÂþÃÂòûÃÂõàÃÂõñàýð ôþòþûÃÂýþ ÿþ÷ôýõù ÃÂÃÂðôøø, úþóôð ñþûõõ 50% ýõÃÂòýÃÂàúûõÃÂþú ÃÂõûþòõúð ÿþûýþÃÂÃÂÃÂàÃÂð÷ÃÂÃÂÃÂõýþ. ãýøúðûÃÂýþÃÂÃÂàÃÂðÃÂÃÂÃÂÃÂþùÃÂÃÂòð õÃÂõ ø ò ÃÂþü, ÃÂÃÂþ þýþ ýõ øüõõàòþ÷ÃÂðÃÂÃÂýÃÂàþóÃÂðýøÃÂõýøù ø ÿÃÂøÃÂÃÂÃÂõ òÃÂõü òþ÷ÃÂðÃÂÃÂðü. ÃÂðñþûõÃÂàøü ñþûÃÂÃÂõ ÃÂðýÃÂþò àöõýÃÂøý, ÿÃÂøÃÂõü ÿþÃÂûõ 50 ûõàÃÂøÃÂú õóþ òþ÷ýøúýþòõýøàÃÂÃÂÃÂõÃÂÃÂòõýýþ ÿðôðõÃÂ.

àðÃÂÃÂõÃÂýýÃÂù ÃÂúûõÃÂþ÷ ÃÂûþöýþ ôøðóýþÃÂÃÂøÃÂþòðÃÂàýõ ÃÂþûÃÂúþ ÿþ ÃÂÃÂþù ÿÃÂøÃÂøýõ. ÃÂþûõ÷ýàÃÂÃÂðôøùýðÃÂ: þñþÃÂÃÂÃÂõýøõ ÃÂüõýÃÂõÃÂÃÂàÃÂõüøÃÂÃÂøõù, ÃÂøüÿÃÂþüàøÃÂÃÂõ÷ðÃÂÃÂ, ÷ðÃÂõü ÃÂõ÷úþ ýðÃÂÃÂÃÂÿðõàÃÂÃÂÃÂôÃÂõýøõ. ÃÂÃÂø ÿþûýÃÂàÃÂõüøÃÂÃÂøÃÂàýðÃÂÃÂÃÂõýýÃÂõ ÃÂÃÂýúÃÂøø òþÃÂÃÂÃÂðýðòûøòðÃÂÃÂÃÂÃÂ, ÿÃÂø ýõÿþûýÃÂàÿÃÂø÷ýðúø ÃÂðÃÂÃÂÃÂÃÂþùÃÂÃÂòð ýõ øÃÂÃÂõ÷ðÃÂàÿþûýþÃÂÃÂÃÂÃÂ.

ÃÂõÿþÃÂÃÂþÃÂýÃÂÃÂòþ ÃÂøüÿÃÂþüþò, øàÃÂðÃÂÃÂðàÃÂüõýð ÃÂðúöõ òÃÂ÷ÃÂòðõàÿÃÂþñûõüàò ÃÂÃÂÃÂðýþòúõ ôøðóýþ÷ð. ÃÂýþóøõ ýðÃÂÃÂÃÂõýøàÃÂðÃÂðúÃÂõÃÂýàôûàñþûÃÂÃÂøýÃÂÃÂòð ÷ðñþûõòðýøù ø ýõ òÃÂ÷ÃÂòðÃÂàÿþôþ÷ÃÂõýøù àñþûÃÂýþóþ.

ÃÂøðóýþ÷ ÿþôÃÂòõÃÂöôðõÃÂÃÂàÿÃÂø ÃÂÃÂûþòøø ýõÃÂúþûÃÂúøàÃÂõÃÂõôÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂàþñþÃÂÃÂÃÂõýøù ò ÃÂõÃÂõýøõ ýõÃÂúþûÃÂúøàýõôõûàøûø üõÃÂÃÂÃÂõò. ÃÂûøÃÂõûÃÂýþÃÂÃÂàÿÃÂøÃÂÃÂÃÂÿð ÿÃÂø ÃÂÃÂþü ÃÂþÃÂÃÂðòûÃÂõàýõ üõýõõ ÃÂÃÂÃÂþú. ÃÂõÿÃÂøÃÂÃÂýÃÂõ ÃÂøüÿÃÂþüàÃÂðòýþüõÃÂýþ ýðÃÂðÃÂÃÂðÃÂàø ÷ð ÿþûóþôð ôþÃÂÃÂøóðÃÂàÃÂòþõóþ üðúÃÂøüÃÂüð.

ÃÂÃÂýþòýþù ÃÂÿõÃÂøðûøÃÂàÿþ ôðýýþüà÷ðñþûõòðýøàâÂÂà ýõòÃÂþûþó. ÃÂþüøüþ ðýðüýõ÷ð ø þÃÂüþÃÂÃÂð, þý øÃÂÿþûÃÂ÷ÃÂõàò ôøðóýþÃÂÃÂøúõ ûðñþÃÂðÃÂþÃÂýÃÂõ, úûøýøÃÂõÃÂúøõ ø ôøÃÂÃÂõÃÂõýÃÂøðûÃÂýÃÂõ üõÃÂþôÃÂ, ð ÃÂðúöõ ÃÂõÃÂýøÃÂõÃÂúøõ øÃÂÃÂûõôþòðýøÃÂ.

Оцените статью
Добавить комментарий