Методы исследования и оценка состояния вегетативной нервной системы

Механизм

Рефлекторная дуга в данном случае начинается от волокон глазничной ветви тройничного нерва, которые возбуждаются при надавливании. Импульсы передаются в головной мозг, где переключаются на центры вагуса. А уже он посылает импульсы сердечной мышце, приводя к снижению пульса, АД и уменьшению сердечного выброса.

Сердечные показатели после окончания надавливания через несколько секунд нормализуются. Это в норме. В противном случае пациенту требуется дальнейшее обследование. Интересен тот факт, что рефлекс Ашнера возникает у детей только на 7-9 день жизни и имеет он нормальный или симпатикотонический эффект.

Проявления функциональности сердечно-сосудистой системы

Важные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы — пульс или частота сердечных сокращений и его изменения в разных обстоятельствах, сердечный выброс и артериальное давление.

Симпатический отдел ВНС представлен волокнами грудных и шейных узлов. Он тонизирует весь организм: повышает артериальное давление (АД), учащает и усиливает сердцебиение, регулирует сердечный выброс крови в аорту, расширяет зрачок, учащает дыхание, вызывает прилив крови к коже и пр.

Парасимпатический отдел ВНС действует с точностью наоборот – пульс урежается, давление снижается, и уменьшается сердечный выброс. Влияние этого отдела обусловлено блуждающим нервом – вагусом. При нарушении равновесия этих отделов ВНС развивается ВСД (вегето-сосудистая дистония). Среди ее многочисленных проявлений присутствуют сердечные аритмии. При неврогенном происхождении они синусовые и наджелудочковые. Чтобы оценить дисбаланс этих систем, применяют различные функциональные пробы.

Что это такое?

Функциональная проба – неотъемлемая часть врачебного контроля в комплексе. Она может говорить о наличии патологий еще до появления клинической симптоматики. К таким пробам можно отнести и пробу Ашнера – глазо-сердечный рефлекс.

Суть пробы заключается в нарастающем надавливании на закрытые глазные яблоки в течение определенного времени, что вызывает рефлекторное возбуждение парасимпатического отдела ВНС, в частности, вагуса. Он влияет на сосуды и сердце, поэтому проба и носит название рефлекса. Применение может носить диагностический характер. Но и при лечении проба Ашнера незаменима, например, учащенного сердцебиения. При использовании этой пробы приступы пароксизмальной тахикардии прекращаются. Пациент и сам может применять эту пробу, будучи обученным врачом. Давление на глазницы он производит своими большими пальцами.

Проба Ашнера — симптомы и лечение

В кабинете в течение 15 минут пациент сначала отдыхает на кушетке лежа. Затем записывают его ЭКГ в течение 1 минуты – в покое, с определением средней ЧСС (частота сердечных сокращений). После начальной ЭКГ у пациента определяется и пульс. Не прекращая регистрации ЭКГ, подушечками пальцев в течение 15-25 секунд производят надавливание на яблоки глаз до появления ощущения легкого дискомфорта.

И. И. Русецкий рекомендует надавливать большим и указательным пальцем на латеральную поверхность глазного яблока, не на переднюю. Глаза при этом закрыты. Вместо пальцев давление может производиться гирьками весом 30-40 г. Через 20 секунд по окончании давления определяют среднюю частоту пульса в течение еще 15 секунд. После этого пациент может быть свободен.

Проба Ашнера — функциональная проба. Основана она на том, что тонус вагуса повышается рефлекторно, и поводом к этому становится именно надавливание на глазные яблоки

Поэтому такая проба требует осторожности, поскольку рефлекторное возбуждение вагуса может приводить к нарушениям ритма – стать атриовентрикулярным, может наступить экстрасистолия, а в отдельных случаях — остановка сердца на 30 и более секунд

Проба Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс) для клиницистов важна тем, что может говорить об активности фазы ревматического процесса при ревмокардите, даже если клинических симптомов не наблюдается. У детей проба не применяется.

Ортостатическая проба

Ортостатическая проба (наклонный тест) — метод исследования и диагностирования состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. Этот простой тест позволяет выявить нарушения в регуляции работы сердца. Суть теста в переводе тела из горизонтального в вертикальное положение.

Показания для ортостатической пробы

Назначается пациентам страдающим, при резкой смене положения тела, от головокружения, снижения артериального давления и даже обмороков. Ортостатическая проба призвана зафиксировать эти ощущения по физиологическим признакам.

Методики проведения

Пациент на специальном наклонном столе

Тест следует проводить до еды, лучше всего утром. Возможно, врач назначит вам проведение проб в течении нескольких дней, тогда необходимо проводить их в одно и тоже время.

Диагностируемый пребывает лёжа в течении не менее 5 минут, а затем медленно поднимается на ноги. Такой метод называется активной ортостатической пробой.

Кроме того, существует другой вариант проведения ортостатической пробы, который называется наклонным тестом – это пассивная ортостатическая проба. В таком случае, диагностируемый находится на специальном вращающемся столе. Сама методика такая же: 5 минут в горизонтальном положении, затем быстрый перевод стола в вертикальное положение.

Во время проведения исследования трижды измеряется пульс:

• (1) в горизонтальном положении тела,
• (2) при подъёме на ноги или перемещении стола в вертикальное положение,
• (3) через три минуты после перехода в вертикальное положение.

Оценка результатов

На основании значений частоты сердечных сокращений и их разницы делаются выводы о функциональном состоянии сердечно-сосудистый системы.

Норма — учащение пульса не более чем на 20 ударов в минуту. Допустимо снижение верхнего давления (систолического), а также незначительное повышение нижнего (диастолического) — до 10 мм рт. ст.

1. Если после подъёма в вертикальное положение у вас увеличился пульс на 13-16 ударов в минуту или даже менее, а затем через три минуты стояния стабилизировался до +0-10 ударов от начального (измеренного лежа), то показания ортостатического теста у вас в норме. Кроме того, это говорит о хорошей тренированности.
2. Большее изменение частоты пульса (до +25 ударов в минуту) говорит о плохой тренированности организма – вам следует больше времени уделять физическим упражнениям и здоровому питанию.
3. Увеличение пульса на более чем 25 ударов в минуту показывает наличие заболеваний сердечно-сосудистой и/или нервной систем.

Пробы для оценки функционального состояния дыхательной системы

Проба Штанге

Исследуемый в положении сидя, после кратковременного отдыха (3-5 мин.), делает глубокий вдох и выдох, а затем снова вдох (но не максимальный) и задерживает дыхание. По секундомеру регистрируем время задержки дыхания. У мужчин оно не менее 50с, у женщин — не менее 40с. У спортсменов это время от 60 с до нескольких минут. У детей 6-ти лет: мальчики — 20с, девочки — 15с, 10-ти лет: мальчики -35с, девочки — 20с.

Проба Генчи

В положении сидя после отдыха исследуемый делает несколько глубоких дыханий и на выдохе (не максимальном) задерживает дыхание. У здоровых нетренированных лиц время задержки дыхания составляет 25-30с, у спортсменов — 30-90 секунд.

Пробы Штанге, Генчи позволяют оценить способность организма переносить гипоксию и применяются для врачебного контроля в КТ, оздоровительной физической тренировке, в массовом спорте. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, анемии время задержки дыхания уменьшается.

Проба Розенталя

Пятикратное измерение ЖЕЛ с помощью спирометра через 15-и секундные интервалы.

Оценка:

• ЖЕЛ увеличивается – хорошо;
• ЖЕЛ не изменяется от измерения к измерению – удовлетворительно;
• ЖЕЛ уменьшается — неудовлетворительно.

Комбинированная проба Серкина

Состоит из 3 фаз.

• 1-я фаза — задержка дыхания на вдохе (сидя),
• 2-я фаза — задержка дыхания на вдохе сразу же после 20 приседаний за 30 сек,
• 3-я фаза — задержка дыхания на вдохе через 1 мин отдыха.

Показатели времени задержки дыхания в норме (проба Серкина)

Контингент обследуемых	1-я фаза	2-я фаза	3-я фаза
Здоровые тренированные	45-60 сек	более 50 % первой фазы	более 100 % первой фазы
Здоровые	35-45 сек	30-35 % первой фазы	70-100 % первой фазы
Нетренированные со скрытой недостаточностью кровообращения	20-35 сек	менее 30 % фазы	менее 70 % первой фазы

Пирогова Л.А., Улащик В.С.

Опубликовал

Методы исследования вегетативной нервной системы

Материал почти весь взят из книги: «Вегетативные расстройства» под редакцией А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство 2003 – 752с. Ее можно скачать в разделе Физиология / Справочные материалы / Библиотека.

______________

Как было подробно описано в материале «Основы вегетативной регуляции», по топографическому признаку различают центральный и периферический отдел вегетативной нервной системы. Вегетативные влияния управляются центральным отделом, деятельность которого и исследуется.

В центральном отделе выделяют надсегментарные (высшие) и сегментарные (низшие) вегетативные центры. Согласно этому исследования ВНС так же делят на исследования надсегментарного и сегментарного отделов.

Обратите внимание

Т.к. большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты, которые при желании можно выполнить самостоятельно. Для многих из них понадобиться электронный прибор для измерения пульса и/или давления.

Исследование функций

надсегментарного отдела вегетативной нервной системы

Сущность исследования ВНС составляют функционально-динамические исследования:

– тонуса,

– вегетативной реак­тивности,

– вегетативного обеспечения деятельности.

Ве­гетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности — об адаптивных механизмах.

Исследование вегетативного тонуса

Под вегетативным (исходным) тонусом мы по­нимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относи­тельного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатиче­ской системами.

Так, уровень плазменного адреналина относительно постоянен у отдельно взятого человека. В основном уровень адреналина в плазме обусловлен выделением адреналина в мышцах, и соответственно, развитостью и тонусом мышечной ткани.

Для исследования вегетативного тонуса предлагаются несколько методов, не требующих специальных анализов и/или оборудования. Другие методы можно посмотреть в приведенной выше книге «Вегетативный расстройства».

Ниже первые 2 способа описывают соотношения влияния на организм симпатической и парасимпатической систем. 1- очень кратко, 2 – очень подробно.

Способы 3-5 позволяют выявить наличие СВД (синдрома вегето-сосудистой дистонии).

Расчет вегетативного индекса Кердо

ВИ = (1 – Д / ЧСС)*100

где ВИ – вегетативный индекс, Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Важно

Трактовка:при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повы­шен парасимпатический тонус.

Индекс Кердо не работает на детях, людях пенсионного возраста и спортсменах.

Таблица Вейна-Соловьевой

Таблица Вейна, пожалуй, является самым полным доступным способом определения соотношения активности симпатической и парасимпатической вегетативных нервных систем. В том числе удобно то, что такое соотношение рассмотрено в разных системах организма.

См. таблицу Вейна в отдельном файле (файл будет доступен после редизайна сайта).

Расчет индекса Хильдебранта

Q = ЧСС / ЧД

где ЧСС — число сердечных сокращений в 1 мин; ЧД — число дыханий в 1 мин.

Трактовка:коэффициент 2,8—4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклоне­ние от этих показателей свидетельствует о степени рассогласования в деятельности отдельных висце­ральных систем.

Все отмеченные показатели можно исследовать не только в покое, но и при нагрузках с целью уточнения вопросов вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус оценива­ется как симпатический, парасимпатический, смешан­ный.



Исследование функции вегетативной нервной системы: ортостатическая и клиностатическая пробы

Исследование
вегетативной нервной системы

Большое
внимание уделяется исследованию
вегетативной нервной системы, регулирующей
функции кровообращения, дыхания,
пищеварения, выделения и др. Нормальная
деятельность ее очень важна в обеспечении
гомеостазиса

Через вегетативную нервную
систему осуществляется адаптационно-трофические
влияния центральной нервной системы,
которые в значительной степени
обусловливают функциональное состояние
всего организма.

В вегетативной нервной
системе выделяют симпатический и
парасимпатический отделы, которые
оказывают противоположные влияния на
функции иннервируемых ими органов
(например, возбуждение симпатического
отдела приводит к учащению сердцебиений,
а парасимпатического – к замедлению
их).

При исследовании вегетативной
нервной системы используют ряд
инструментальных методов исследования
и специальных проб, позволяющих установить
функциональное состояние ее симпатического
и парасимпатического отделов и выявить
степень нарушения их взаимодействия.

Ортостатическая
проба

Дает
представление о симпатическом отделе
вегетативной нервной системы, ее часто используют при исследовании
сердечно-сосудистой системы спортсмена,
так как она позволяет судить о регуляции
сосудистого тонуса. Заключается
ортостатическая проба в переводе тела
из горизонтального положения в
вертикальное или близкое к нему.

При
этом направление главных сосудов будет
совпадать с направлением действия силы
тяжести, обусловливающей возникновение
гидростатических сил, затрудняющих
кровообращение.

Влияние гравитационного
поля Земли на деятельность сердечно-сосудистой
системы довольно значительно при
снижении адаптационной способности
аппарата кровообращения: может существенно
страдать кровоснабжение головного
мозга, что выражается в развитии так
называемого ортостатического коллапса.
Ортостатическая проба как метод
функциональной диагностики часто
используется в клинической практике.
В норме у хорошо тренированных спортсменов
при ортостатической пробе систолическое
давление незначительно уменьшается –
на 3-6 мм рт. ст. (может не изменяться), а
диастолическое – повышается в пределах
10-15% по отношению к его величине в
горизонтальном положении. Учащение
пульса не превышает 15-20 уд/мин. Более
выраженная реакция на ортостатическую
пробу может наблюдаться у детей.

Клиностатическая
проба

Совет

Данную
пробу проводят в обратном порядке: ЧСС
определяется после 3-5 минут спокойного
стояния, потом после медленного перехода
в положение лежа, и после 3 минут пребывания
в горизонтальном положении. Пульс
подсчитывают также по 15-ти секундным
интервалам времени, умножая результат
на 4.

Для нормальной реакции характерно
снижение ЧСС на 8-14 ударов за 1 минуту
сразу после перехода в горизонтальное
положение и некоторое повышение
показателя после 3 минут пребывания в
положении лежа, однако ЧСС при этом на
6-8 ударов на 1 минуту остается ниже, чем
в вертикальном положении.

Большее
снижение пульса свидетельствует о
повышенной реактивности парасимпатического
отдела вегетативной нервной системы,
меньшее – о сниженной реактивности.

При
оценке результатов орто- и клиностатической
проб необходимо учитывать, что
непосредственная реакция после изменения
положения тела в пространстве указывает
главным образом на чувствительность
(реактивность) симпатичного или
парасимпатического отделов вегетативной
нервной систем, тогда как отставленная
реакция, измеряемая через 3 минуты
характеризует их тонус. 

25.
Особенности функционального состояния
сердечно-сосудистой системы лиц,
занимающихся физической культурой и
спортом. Характеристика основных
показателей гемодинамики в покое и при
выполнении физических нагрузок. 

Высокий уровень
развития функциональной способности
аппарата кровообращения, как правило,
характеризует высокую общую
работоспособность организма.

Важное
значение при исследовании ССС придается
правильной оценке пульса. Артериальное
давление (АД) измеряется ртутным,
мембранным или электронным тонометром

Артериальное
давление (АД) измеряется ртутным,
мембранным или электронным тонометром

Поскольку
пути приспособления сердечно-сосудистой
системы у спортсменов зависят от типа
кровообращения, то и способность
адаптироваться к тренировкам с различной
направленностью тренировочного процесса
имеет отличия при разных типах
кровообращения.

Интерпретация результатов

Результаты практически оценивают тип нервных влияний на сердце, и перечень здесь такой:

1. Нормотонический тип – ритм замедляется только на 4-10 ударов/мин. Такая проба Ашнера называется положительной.
2. Ваготонический тип – замедление ритма более, чем на 10 ударов/мин.
3. Симпатикотонический тип – ритм учащается, но не замедляется. Следующим пунктом становится уточнение вида тахикардии. Это делается на основании ЭКГ. В случаях синусовой тахикардии замедление ритма незначительно.
4. При желудочковой тахикардии ритм не меняется вообще.
5. При супражелудочковой — ритм или приходит в норму, или не изменяется. Инвертированная или реакция извращения — пульс учащается больше, чем на 4-6 ударов. Это повышение симпатического отдела. Такая проба Ашнера называется отрицательной.

При лечебной цели проба будет называться эффективной, если ритм сердца стал правильным на ЭКГ или субъективно. Проба была предложена одновременно Данини и Ашнером в 1908 г., поэтому называется глазо-сердечной пробой Данини-Ашнера.

Ортостатическая и клининостатическая проба

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ и клининостатическая ПРОБА

ЦЕЛЬ: Исследовать изменение функциональных показателей организма человека в ответ на изменение положения тела в пространстве

ОБОРУДОВАНИЕ: тонометр, секундомер, таблицы Стьюдента

Ортостатические реакции связаны с тем, что при перемене положения теле в пространстве кровь, на какое-то время, депонируется в нижней половине тела, что резко сокращает венозный возврат к сердцу. Восстановление нормального кровотока в конечностях происходит благодаря местной регуляции (миогенный и метаболический контур) и регуляция на уровне целого организма (рефлекторный контур). Рефлекторная регуляция осуществляется за счет раздражения рецептивных полей сосудов, мышц ног, вестибулярного аппарата.

Изменения артериального давления при ортостазе обычно невелики; снижение СД обусловлено снижением ударного объема из-за снижения венозного возврата, а повышение ДД – увеличением сопротивления сосудов (преимущественно резистивных – артериол). Эти изменения поддерживают СДД на необходимом уровне.

Оценка восстановительных процессов после ортостатического воздействия оценивается из соображений, что система регулирования сердечного ритма, как и каждый контур регулирования сердечного ритма, как и каждый контур регулирования, представляет собой колебательную систему. Если равновесие в системе нарушается и происходит отклонение регулируемой величины (в данном случае ЧСС), то система стремится к восстановлению равновесного положения, т. е. осуществляется колебательный процесс. При анализе восстановления сердечного ритма после ортостатического воздействия можно наблюдать два крайних состояния:

· Первое характеризуется крутым нарастанием ЧСС с последующим снижением;

· Второе – медленным постепенным учащением пульса;

В первом случае отмечается процесс быстрого затухания колебаний, во втором – растянутый во времени однофазный процесс. Оба случая являются неблагоприятными с точки зрения регуляции переходных процессов, т. к выражают апериодичность. Физиологически нормальным считается колебательный характер восстановления ЧСС. Однако резко выраженная периодичность с высокой амплитудой колебаний свидетельствует об ухудшении качества регуляции.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТЫ

1. Выполнение пассивной ортостатической пробы

· У испытуемого, находящегося в горизонтальном положении в состоянии эмоционального покоя, многократно подсчитывают пульс и измеряют АД. На основе полученных данных определяют средние исходные величины.

· Испытуемый встает и находится в вертикальном положении в течение 10 мин в ненапряженной позе. Сразу после перехода в вертикальное положение, снова регистрируют ЧСС (за первые 15 сек., с пересчетом на 1 мин) и АД. Эти величины регистрируют каждую минуту в течение 10 мин.

Реакцией на ортостатическую пробу является учащение пульса. Благодаря этому минутный объем кровотока незначительно снижается. У хорошо тренированных людей учащение пульса относительно невелико и колеблется в пределах от 5 до 15 уд/мин. САД либо сохраняется неизменным, либо несколько снижается (на 2 — 6 мм рт. ст.). ДАД увеличивается на 10 – 15% по отношению к его величине, когда испытуемый находится в горизонтальном положении.

2. Выполнение активной ортостатической пробы (проба по Шеллонгу)

При проведении пробы по Шеллонгу реакция сердечнососудистой системы в определенной степени связана с напряжением мускулатуры опорно-двигательного аппарата. С целью уменьшения влияния этого фактора простое вертикальное положение тела заменяется следующим: испытуемый находится на расстоянии одной ступни от стены, опираясь на нее спиной. Под крестец подкладывают валик диаметром 12 см. Испытуемый при этом находится в состоянии расслабления. Угол наклона тела по отношению к горизонтальной плоскости равен 75 . Такая модифицированная ортостатическая проба позволяет получить результаты весьма близкие к тем, которые фиксируются при пассивной ортостатической пробе (табл. 1). Признаками ортостатической неустойчивости при такой пробе являются выраженное падение давления и увеличение ЧСС более чем на 25 – 30 уд/мин.

· У испытуемого, находящегося в горизонтальном положении в состоянии эмоционального покоя, многократно подсчитывают пульс и измеряют АД. На основе полученных данных определяют средние исходные величины.

· Испытуемый встает и находится в вертикальном положении в течение 10 мин в ненапряженной позе. Сразу после перехода в вертикальное положение, снова регистрируют ЧСС (за первые 15 сек., с пересчетом на 1 мин) и АД. Эти величины регистрируют каждую минуту в течение 10 мин.

Показатели ЧСС при пассивной и активной ортопробах

Противопоказания к пробе Ашнера

Пробу Ашнера нельзя проводить при:

• декомпенсированных сердечных пороках;
• декомпенсированной сердечной недостаточности;
• инсультах и инфарктах;
• резких аритмиях;
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• аневризме аорты;
• кризе гипертонии;
• общем тяжелом состоянии;
• острых инфекциях с лихорадкой и кровотечениями;
• острых патологиях внутренних систем организма;
• тромбофлебитах;
• атеросклерозе.

Также прием Ашнера не проводится, если тахикардия сопровождается дополнительно головокружением, обмороком, болями за грудиной, удушьем, падением АД. Тогда нужно только вызывать скорую.

Пробу Ашнера нежелательно ввиду опасности применять к пожилым пациентам, поскольку у них часто бывает нарушение мозгового или сердечного кровообращения. Также проба противопоказана при близорукости и глазных патологиях.