Реакция Панди: что это за исследование и для чего проводится?

Вы здесь

Главная » Инфекционные болезни » Менингококковая инфекция » Лабораторная диагностика менингитов

Биохимическое исследование

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее количество белка определяют по методу Роберте — Стольникова — Брандберга, в норме количество его у взрослых 0,2—0,3 г/л, у детей больше. Реактив — 1% раствор азотной кислоты в насыщенном растворе натрия хлорида. В коническую пробирку реактив наливают таким образом, чтобы он попал на дно, а стенки остались сухими

Наклонив сосуд, пипеткой осторожно по стенке приливают жидкость, чтобы она не смешалась с реактивом и осталась сверху. На границе обеих жидкостей в присутствии белка появляется белое кольцо

Если оно образовалось через 2—3 мин, то это соответствует концентрации белка 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше и оно тонкое — жидкость разводят в 2 раза, раньше и широкое — в 4 раза и т. д. При подсчете умножают на степень разведения. Содержание белка в спино-мозговой жидкости при гнойных менингитах увеличивается.

Для определения глобулиновых фракций ставят реакцию Нонне — Апельта и Панди. Сущность реакции Нонне — Апельта заключается в осаждении глобулинов равным количеством насыщенного раствора сернокислого аммония. Количество глобулинов определяется по появляющейся мути или осадку. Реакцию ставят следующим образом. В маленькую пробирку с 0,25— 1,0 мл жидкости приливают столько же реактива, встряхивают пробирку и через 3 мин читают результаты — пробирку рассматривают на черном фоне, сравнивая с пробиркой, наполненной водой. Если жидкость прозрачна — проба отрицательная, при помутнении — положительная. Оценивают реакцию так: слабая опалесценция (+), ясная опалесценция (++), среднее помутнение (+++)> сильное (+ + + + ).

Реакцией Панди широко пользуются в практике, хотя она характерна не только для глобулинов. Для ее осуществления на предметное или часовое стекло, помещенное на черную бумагу, наливают 0,5—1 мл реактива (100 мл жидкой карболовой кислоты и 1000 мл воды) и сбоку опускают 1 каплю спинномозговой жидкости. О наличии глобулинов свидетельствует нитевидная муть по контурам капли, либо помутнение. В норме реакции Панди и Нонне — Апельта отрицательные.

Определение глюкозы производят по глюкозооксидазному методу; в норме концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости составляет 0,5—0,7 г/л.

При необходимости определяют содержание хлоридов (у взрослых их 7,0—7,5 г/л, у детей — 6,9—7,3 г/л),, мочевины (в норме — в среднем 0,14 г/л, ставят коллоидные реакции (Таката-Ара, Ланге) и проводят серологическое исследование (при сифилисе, цистиперкозе мозга и других заболеваниях).

Результаты диаскинтеста

Для этого внимательно изучают место введения препарата. Здесь может быть просто след от укола, папула разных размеров, везикула или другие элементы. Они могут располагаться на гиперемированном или не гиперемированном фоне.

Диаметр всех найденных морфологических элементов измеряется линейкой. Данные заносятся в амбулаторную карту или другой медицинский документ.

Возможные результаты

Реакция на диаскинтест может быть разной. Существует три основных результата диаскина:

  • Отрицательный – на месте введения препарата нет никаких следов, кроме следа от укола шприцем;
  • Сомнительный – вокруг места введения наблюдается небольшое покраснение вровень с кожей;
  • Положительный – в месте введения есть элементы, возвышающиеся над поверхностью кожи.

Положительный результат означает, что организм отреагировал на введение диагностикума. Но эта реакция также бывает разной по выраженности.

  Выделяют несколько вариантов положительного результата:

  • Слабая – на месте введения есть узелок (папула), размером менее 5 мм;
  • Умеренная – узелок на месте введения от 6 до 9 мм;
  • Выраженная – размер папулы от 10 до 15 мм;
  • Гиперергическая – папула превышает в диаметре 15 мм или имеется папула любого диаметра с пустулами, везикулами, воспалением лимфоидной системы.

Оценка результатов

Отсутствие реакции, то есть отрицательный результат, означает, что иммунитета к микобактериям туберкулеза нет.

Такая реакция может наблюдаться у детей, которые еще не переносили первичный туберкулез. У взрослых отсутствие контакта с палочками Коха очень маловероятно. Отрицательный результат скорее говорит об угнетении иммунитета.

Такая реакция возможна у ,ВИЧ-инфицированных в стадии СПИД, у гематологических пациентов, у людей, получающих химиотерапию. При этом у них может быть даже активный туберкулез, но полное отсутствие реакции на него.

Сомнительный результат интерпретировать сложно. Возможно, иммунитет только появляется, может быть его нет, но была нарушена техника введения или пациент подвергал руку трению, и реакция не носит специфический характер. Такой результат не подлежит достоверной оценке, потому пробу повторяют. Повторный диаскинтест делают минимум через 2 месяца.

  Положительный результат требует более детального изучения. Он означает, что контакт с микобактериями был, след в иммунной системе остался. Основная задача – определить, имеется ли активный туберкулез на данный момент или встреча с палочками Коха произошла в прошлом и осталась незамеченной и человек здоров.

У детей и взрослых положительный диаскин имеет разную интерпретацию.

Изменение реакции по дням

За защиту от микобактерий туберкулеза отвечает клеточное звено иммунитета. Все реакции этого звена являются медленными. Это так называемая “гиперчувствительность четвертого типа” она же – замедленная гиперчувствительность.

Важно  Что такое вестибуло-атактический синдром: симптомы и лечение

Ответ на введение аллергена развивается не раньше, чем через 24 часа после постановки пробы.

Если еще учитывать, что объем введения препарата очень маленький, на первые сутки можно ожидать только начало развития процесса.

Полная реакция проявится только через 48-72 часа. Потому результат оценивают через трое суток. Затем реакция угасает и папула, если она была, исчезает.

Аллергические реакции

На введение препарата может развиться неспецифическая аллергическая реакция. Она отражает реакцию иммунитета не на антигены микобактерий, а просто на чужеродный белок.

Никакой информации об иммунитете против палочек Коха данная реакция не несет.

  Неспецифическая аллергия возникает практически сразу после введения или через несколько часов, сопровождается всеми признаками воспаления: покраснением, зудом, повышением локальной температуры. Реакция исчезает после введения антигистаминных препаратов.

Гематома на месте введения препарата

Гематома возникает тогда, когда кровь изливается в кожу или под кожу. Механизм образования гематомы – ранние поверхностного капилляра.

Гематома не может свидетельствовать о наличии или отсутствии иммунного ответа, как результат диаскина она не учитывается.

Справочник врача

  • Хирургия
  • Патологическая физиология
  • Аэрозоль-терапия при заболеванях органов дыхания
  • Органы пищеварения
  • Опухоли головы и шеи
  • Инфекционные болезни
    • Санитарный режим в инфекционных стационарах
    • Брюшной тиф, паратифы А, Б, С
    • Пищевые токсикоинфекции
    • Лабораторная диагностика брюшного тифа, парофитов и сальмонеллезов
    • Ботулизм
    • Дизентерия
    • Амебиаз
    • Балантидиаз
    • Лабораторная диагностика дизентерии, амебиаза и балантидиаза
    • Холера
    • Инфекционный и сывороточный гепатиты
    • Лептоспироз
    • Бруцеллез
    • Основные гельминтозы человека
    • Грипп
    • Острые респираторные заболевания
    • Инфекционный мононуклеоз
    • Менингококковая инфекция
      • Симптоматология, течение и исходы менингококковых инфекций
      • Диагноз менингококковых инфекций
      • Лечение больных менингитом
      • Лабораторная диагностика менингитов
        • Цитологическое исследование
        • Бактериоскопическое исследование
        • Бактериологическое исследование
        • Биохимическое исследование
        • Спинномозговая жидкость при некоторых заболеваний
    • Натуральная оспа
    • Орнитоз
    • Сыпной тиф
    • Риккетсиозы человека
    • Малярия
    • Клещевой энцефалит
    • Лейшманиозы
    • Гемморагические лихорадки
    • Чума
    • Туляремия
    • Сибирская язва
    • Заболевания рожистым воспалением
    • Послеоперационный столбняк
    • Бешенство
    • Септическое заболевание
  • Одонтогенные заболевания
  • Невралгия тройничного нерва
  • Лечение микроэлементами,металлами и минералами
  • Шок
  • Эргономика, профессиональные болезни
  • Анатомия человека
  • Все о физиотерапии
  • Гипохромные анемии
  • Офтальмология — болезни глаз
  • Спорт и суставы
  • ВИЧ и СПИД

Реакция Панди: что это за исследование и для чего проводится? Лабораторные методы Реакция панди в ликворе положительная

Реакция Панди: что это за исследование и для чего проводится?

Реакция Панди – метод исследования, который позволяет определить повышенный уровень глобулинов (белков) в спинномозговой жидкости.

В качестве химического реактива используется карболовая кислота. При контакте карболовой кислоты и ликвора образуются участки помутнения, при этом интенсивность помутнения напрямую зависит от количества белков, присутствующих в спинномозговой жидкости.

В норме человеческий ликвор прозрачен. Помутнение спинномозговой жидкости возникает при увеличении в нем концентрации лейкоцитов, глобулинов, эритроцитов, наличии различных микроорганизмов. Повышенная концентрация этих элементов свидетельствует о воспалительных процессах, патологиях головного или спинного мозга, сосудистых нарушениях.

I. Определение содержания психоактивных веществ в моче

Вещества Время
Алкоголь
Барбитураты 24 ч (непролонгированного действия)3 нед (пролонгированного действия)
Бензодиазепины
6-8 ч (метаболиты – 2-4 дня)
Марихуана 3 дня – 4 нед (зависит от частоты использования)
Метаквалон
Фенилциклидин
Пропоксифен

Проведение исследования и интерпретация результатов

В результате люмбальной пункции производится забор спинномозговой жидкости, служащей исходном материалом для проведения реакции.

Для исследования используют вогнутое стекло, под которое подкладывают черную бумагу. В качестве реактива применяют раствор карболовой кислоты, приготовленный в следующей пропорции: 1 часть кристаллизованной карболовой кислоты к 15 частям дистиллированной воды.

В центральную часть предметного стекла капают 1 мл. концентрированной карболовой кислоты, в центр или по краям реактива наносят каплю ликвора

Возможно нанесение 2 капель ликвора, но при этом важно соблюдать пропорцию 1 капля спинномозговой жидкости: 1 мл. раствора

Если реакция Панди в ликворе положительная, то в местах соприкосновения двух жидкостей образуется участок помутнения, интенсивность которого зависит от количества белков в спинномозговой жидкости.

Степень выраженности реакции интерпретируется с помощью крестов. Так, один крест «1 » означает слабую опалесценцию и является либо вариантом нормы, либо свидетельствует о незначительном содержании глобулинов в ликворе (немного более 0,2 г/л).

Результат «2 » — заметная опалесценция, а «3 » — умеренное помутнение. «4 » означает сильное помутнение, что свидетельствует о значительном повышении количества глобулинов в спинномозговой жидкости.

Проба Панди сродни реакции Нонне-Апельта, с той лишь разницей, что для проведения реакции Панди необходимо меньшее количество ликвора.

II. Основные реакции спинномозговой жидкости

Реакция Панди

Методикаопределения

основана на определении степенипомутнения СМЖ при добавлении ее к 15%раствору карболовой кислоты. На предметноестекло наносят несколько капель реактиваПанди и рядом 1-2 капли ликвора. При ихсмешении появляется помутнение различнойстепени выраженности (в зависимости от

количества содержащегося в СМЖ белка).

Диагностическоезначение.

Дает общее представление о содержаниибелка в ликворе, не являясь специфической

глобулиновой пробой.

РеакцияНонне-Аппельта.

Методикаопределения

основана наосаждении глобулинов насыщеннымраствором сернокислого аммония. Впробирку, содержащую 0,5-1,0 мл реактиванаслаивают равное количество СМЖ. Через2 мин на границе растворов появляетсябелое кольцо. Затем пробирку встряхиваюти определяют степень помутнения, выражаяее плюсами. Помутнение появляется уже

при содержании белка 0,033 г/л.

Диагностическоезначение.

Дает относительное представление онормальном или патологическом содержанииглобулинов, количество которых особенноувеличивается при дегенеративных и

хронических воспалительных заболеваниях.

РеакцияЛанге (с

коллоидным золотом)

Методикаопределения.

При добавлении патологического ликворак высокодисперсному коллоидному растворухлорного золота происходит коагуляция,осаждение частиц и изменения цветараствора. В каждую из десяти пробирок,содержащих СМЖ в различных разведениях(1:10, 1:20, 1:40 и т.д.), прибавляют по 2,5 мл

коллоидного раствора.

Результат наблюдаютспустя сутки. При нормальном ликворецвет раствора остается красным во всехпробирках (возможно лишь небольшоеснижение его интенсивности в 3-5-йпробирках). При патологических состоянияхцвет меняется, изменение цвета оцениваетсяцифрами 0 – красный, 1 – красно-фиолетовый,2 – фиолетовый, 3 – сине-фиолетовый, 4 –

синий, 5 – голубой, 6 – белый.

Диагностическоезначение.

Диаскинтест – что это

Диаскинтест – это препарат, с помощью которого проводится исследование на наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза.

  Используется также короткое название препарата – диаскин. Сама проба с этим препаратом также называется диаскинтестом. Препарат является диагностикумом, который содержит два антигена, входящих в состав микобактерий туберкулеза. По этим антигенам иммунная система человека распознает палочек Коха и запускает процесс их уничтожения.

Для того, чтобы диаскин был чистым препаратом, без посторонних примесей, антигены специально выращивают. Для этого в колонии непатогенных бактерий человеческого организма – кишечных палочек – вводят генетический материал микобактерий туберкулеза.

  Кишечные палочки начинают экспрессировать антигены, свойственные микобактериям. Для диагностикума отобраны только два антигена, встречающиеся у “диких” штаммов палочек Коха, которые и вызывают заболевание.

Из колоний кишечных палочек готовят белковую вытяжку. При этом изымаются только два антигена, присущие именно туберкулезным микобактериям. Диагностикум помещается во флаконы из такого расчета, чтобы в 0,1 мл была одна диагностическая доза антигенов.

Показатели надежности результата

Любой метод лабораторного исследования имеет два основных показателя надежности: чувствительность и специфичность. Оба показателя являются интенсивными, то есть рассчитываются на 100 человек, у которых была проведена проба.

  Показатель чувствительности дает представление о том, у скольких человек, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулеза, диаскинтест будет отрицательным. Это так называемые “ложноотрицательные результаты”.

Для диаскинтеста максимальное число таких результатов – 12 на 100 проб. У этих людей проба будет отрицательной, несмотря на наличие иммунитета.

Ложноотрицательные результаты возникают в тех случаях, когда иммунный ответ оказался недостаточным для того, чтобы вызвать реакцию на вводимый диагностикум.

  Показатель специфичности дает представление о том, у скольких человек, не имеющих иммунитета к микобактерии туберкулеза, диаскинтест будет положительным. Это так называемые “ложноположительные” значения.

Максимальное их количество для диаскинтеста – 2 на 100 проб. Возникают они из-за того, что некоторые микроорганизмы имеют антигены аналогичные с антигенами палочки Коха. Диаскинтест редко распознает их как туберкулезные, но иногда такие ошибки встречаются.

Показатели чувствительности и специфичности у диаскинтеста лучше, чем у пробы Манту. Это говорит о большей надежности метода в сравнении с другими способами лабораторной диагностики.

Назначение диаскинтеста

Единственное предназначение диаскинтеста – определить наличие или отсутствие иммунитета к микобактериям туберкулеза. Данный метод не является диагностикой активной формы туберкулеза. Особенно это утверждение справедливо для взрослых и для детей, который ранее уже контактировали с микобактерией туберкулеза.

Несмотря на стертое течение заболевания, организм реагирует на микобактерии так, как и на любой другой инфекционный агент. При этом вырабатываются специфические клетки иммунитета – Т-лимфоциты. Они не позволяют палочкам Коха распространятся по всему организму и защищают человека от повторного заражения.

Т-лимфоциты, обученные распознавать и уничтожать палочки Коха, остаются в организме на всю жизнь. При этом на всю жизнь могут оставаться в организме и микобактерии, которые находятся в зоне первичного очага в неактивном состоянии. Такой процесс называется нестерильным иммунитетом.

  Задача диаскинтеста – выявление Т-лимфоцитов, которые появились при контакте с микобактериями.

Принцип действия препарата очень прост – внутрикожно вводится антиген (он же аллерген), который содержится в микобактериях туберкулеза. Если в месте введения есть воспалительная реакция, значит иммунитет отреагировал на туберкулин.

Если отреагировал, значит иммунитет к палочкам Коха есть, Т-лимфоциты уже обучены, первичное заражение уже произошло. Эта информация наиболее актуально для детей.

Взрослым диаскинтест проводят в том случае, если они имеют активный туберкулез. При сохранном иммунитете вторичного заражения быть не должно.

Если человек повторно заболел туберкулезом, значит его иммунитет не справился со своей задачей. Это бывает следствием иммунодефицита или инфицирования слишком агрессивными штаммами туберкулеза.

При этом диаскинтест необходим для того, чтобы понять, есть ли у этого пациента иммунитет к микобактериям и насколько он снижен. Отсутствие иммунитета – плохой прогностический признак.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Диаскинтест в школе проводят планово всем детям один раз в год. Независимо от того, есть у ребенка признаки туберкулеза или их нет, он должен пройти диагностику.

Это делают с целью выявление виража туберкулиновой пробы – момента заражения микобактерией туберкулеза. В этом случае никаких показаний к проведению теста нет, это просто плановая обязательная процедура.

  Так поступают в тех странах, где диаскинтест заменил пробу Манту, в их число входит и Российская Федерация.

В некоторых случаях есть необходимость внепланового проведения диаскинтеста. У детей показаниями к ней являются:

  • длительный упорный кашель;
  • длительный субфебрилитет;
  • симптомы пневмонии при отсутствии эффекта от антибиотиков широкого спектра действия;
  • контакт с больным туберкулезом (нахождение в эпидемическом очаге).

Таким образом, показанием к проведению диаскинтеста является подозрение на заражение микобактерией туберкулеза. Кроме того, в тех странах, где все еще применяют пробу Манту, диаскинтест необходим для дифференциальной диагностики между поствакцинальной реакцией и первичным туберкулезом.

Дело в том, что Манту может быть положительной как после введения БЦЖ-вакцины, так и при инфицировании микобактериями. Диаскинтест реагирует только на “дикие” штаммы.

Если проба Манту положительная, а диаскинтест отрицательный, значит иммунитет у ребенка остался после вакцины.

Важно  Бактериальный менингит — есть ли шансы у пациента?

  У взрослых с помощью диаскинтеста невозможно выявить активный туберкулез. Результат в норме должен быть положительным, поскольку все взрослые в эпидемически неблагоприятных регионах инфицированы палочками Коха.

Диаскинтест имеет скорее прогностическое значение. Так, если у больного диагностирован туберкулез и наблюдается бурная реакция на пробу – прогноз благоприятный. Это означает, что иммунитет мобилизовал свои силы на борьбу с данной инфекцией.

Если туберкулез есть, но реакция слабая или отсутствует, то прогноз неблагоприятный. Это означает, что иммунитет угнетен и сам организм с инфекцией не справится.

  Данное правило не распространяется на взрослых, приехавших из эпидемически благоприятных районов. У них может не быть иммунитета к микобактериям из-за отсутствия контакта с больными.

У взрослых диаскинтест обязательно применяется в сочетании с другими способами диагностики туберкулеза и не является первоочередным методом.

  Существует ряд противопоказаний, при наличии которых диаскинтест не проводится ни планово, ни экстренно по показаниям.

К числу таких противопоказаний относятся:

  • судорожный синдром в анамнезе;
  • хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;
  • аллергические реакции, наблюдаемые в данный момент;
  • острые инфекционные заболевания;
  • любая вакцинация менее, чем за 4 недели до проведения пробы;
  • высыпания или гнойнички в месте проведения пробы на обеих руках;
  • индивидуальная непереносимость компонентов диаскинтеста.

Иные заболевания и состояние не входят в перечень противопоказаний.

II. Основные реакции спинномозговой жидкости.

Реакция Панди

Методика
определения

основана на определении степени
помутнения СМЖ при добавлении ее к 15%
раствору карболовой кислоты. На предметное
стекло наносят несколько капель реактива
Панди и рядом 1-2 капли ликвора. При их
смешении появляется помутнение различной
степени выраженности (в зависимости от
количества содержащегося в СМЖ белка).
Результат определяется на темном фоне
через 2 мин. Степень помутнения обозначается
плюсами (+, ++, +++, ++++) или (по системе СИ)
цифрами (1,2,3).

Диагностическое
значение.

Дает общее представление о содержании
белка в ликворе, не являясь специфической
глобулиновой пробой.

Реакция
Нонне-Аппельта.

Методика
определения

основана на
осаждении глобулинов насыщенным
раствором сернокислого аммония. В
пробирку, содержащую 0,5-1,0 мл реактива
наслаивают равное количество СМЖ. Через
2 мин на границе растворов появляется
белое кольцо. Затем пробирку встряхивают
и определяют степень помутнения, выражая
ее плюсами. Помутнение появляется уже
при содержании белка 0,033 г/л.

Диагностическое
значение.

Дает относительное представление о
нормальном или патологическом содержании
глобулинов, количество которых особенно
увеличивается при дегенеративных и
хронических воспалительных заболеваниях.

Реакция
Ланге

коллоидным золотом)

Методика
определения.

При добавлении патологического ликвора
к высокодисперсному коллоидному раствору
хлорного золота происходит коагуляция,
осаждение частиц и изменения цвета
раствора. В каждую из десяти пробирок,
содержащих СМЖ в различных разведениях
(1:10, 1:20, 1:40 и т.д.), прибавляют по 2,5 мл
коллоидного раствора. Результат наблюдают
спустя сутки. При нормальном ликворе
цвет раствора остается красным во всех
пробирках (возможно лишь небольшое
снижение его интенсивности в 3-5-й
пробирках). При патологических состояниях
цвет меняется, изменение цвета оценивается
цифрами 0 – красный, 1 – красно-фиолетовый,
2 – фиолетовый, 3 – сине-фиолетовый, 4 –
синий, 5 – голубой, 6 – белый.

Диагностическое
значение.

Различают нормальный, дегенеративный
(изменение цвета в левой половине ряда
– наблюдается при сифилисе, опухолях,
рассеянном склерозе), воспалительный
(изменение цвета в правой половине ряда
– наблюдается при менингитах) и смешанный
типы кривых (изменение цвета в левой и
средней частях ряда наблюдается при
смешанных менинго-паренхиматозных
поражениях).

Основные
физические и химические показатели
люмбальной СМЖ:
бесцветная,
прозрачная, рН = 7,4-7,6, общий белок
– 0,22-0,33 г/л, альбумины – 46,6-52,8‰,
глобулины – 53,4-47,2‰, фибриноген –
0,0019-0,0030 г/л, мочевина – 1,0-3,3 ммоль/л,
глюкоза – 2,5-4,44 ммоль/л, холестерин
– 0,002-0,011 ммоль/л, общий азот – 11,4-15,7
ммоль/л, остаточный азот – 8,6-13,6 ммоль/л.

III
.
Определение содержания психотропных
препаратов в плазме.

Имеет
практический смысл в тех случаях, где
существует близкая к линейной зависимость
между содержанием препарата в плазме
в лечебным эффектом и где известно
«терапевтическое окно», то есть тот
диапазон концентраций, при котором
препарат оказывает наибольший
терапевтический эффект. Используется
для препаратов лития и некоторых
трициклических антидепрессантов в
терапии расстройств настроения.

Определение
содержания лития: кровь берется через
12 часов после последнего приема препарата
внутрь (обычно утром после вечернего
приема); частота определений в начале
лечения – 1-2 раза в неделю, после
установления дозы – 1 раз в месяц. Для
поддерживающей терапии биполярного
аффективного расстройства необходима
концентрация 0,6-1,0 мг-экв/л, для
купирования маниакальных состояний –
1,0-1,5 мг-экв/л.

Трициклические
антидепрессанты: «терапевтическое
окно» для имипрамина (мелипрамина) –
200-250 нг/мл,
триптизола (амитриптилина) – 120-250,
нортриптилина – 50-150, дезипрамина
(петилила) – 125-250 нг/мл.

Возможно, будет полезно почитать:

  • Противоэпилептические препараты Новые препараты от эпилепсии ;
  • Витамины элевит пронаталь для беременных ;
  • Как правильно лечить острый ринит у детей? ;
  • Хроническая крапивница лечение ;
  • Основные симптомы нестабильной стенокардии и методы лечения Нестабильная стенокардия симптомы и лечение ;
  • Деконгестанты для системного применения ;
  • Сахарный диабет и грипп Прививка от гриппа больным диабетом ;
  • Признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) на ЭКГ Клиника по операции феномен wpw ;
Оцените статью
Добавить комментарий