Диабетическая полинейропатия: как предотвратить, распознать и вылечить

Постоянно мерзнут ноги: почему ноги холодные

Ощущение холода в конечностях в большинстве случаев связано со спазмом периферических сосудов. Довольно часто подобное состояние происходит при вегето-сосудистой дистонии. Этот синдром наиболее часто проявляется в молодом и среднем возрасте – от 20 до 40 лет. При нем наблюдается несогласованность сокращений сосудов в конечностях и сердца. Таким образом, кровь может иметь проблемы с поступлением в капилляры ног и ступней.

Схожий эффект наблюдается и при повышенном артериальном давлении, когда происходит спазм сосудов. С другой стороны, пониженное давление также может приводить к тому, что ноги будут зябнуть. Это связано с низкой интенсивностью кровообращения при подобном состоянии. Поэтому если у вас мерзнут ноги, то причины данного явления могут заключаться и в непостоянном артериальном давлении

Следовательно, подобное состояние требует контроля этого важного физиологического параметра

Перенесенное ранее обморожение ног также может сказываться на чувствительности ног к холоду. Несмотря на то, что конечности, вроде бы восстанавливаются после такого события, на самом деле это восстановление происходит не до конца, и его последствия могут давать о себе знать до конца жизни. Поэтому, если вы не можете понять, почему мерзнут ноги, то возможно, дело заключается в перенесенном когда-то давно, может быть, даже в детстве, обморожении ног.

Сахарный диабет в значительной степени влияет на состояние крови и сосудов. Сосуды становятся более ломкими, в них могут образовываться тромбы. При этом заболевании ухудшаются свойства крови и кровоснабжение тканей и, как следствие, ногам будет недоставать тепла. Однако мерзнущие ноги – это далеко не самое опасное последствие диабета. Во многих случаях у диабетиков может развиваться такое опасное состояние, как «диабетическая стопа», которая, в свою очередь может вести к гангрене тканей.

Анемия или недостаток гемоглобина приводят к тому, что ткани получают недостаточное количество кислорода. В результате обменные процессы в них нарушаются, следствием чего, в частности, и является эффект зябнущих ног.

Курение также приводит к нарушениям в стенках мелких капилляров. Они становятся более ломкими и с большим трудом пропускают кровь. Зачастую заядлые курильщики подвержены такому заболеванию, как облитерирующий эндартериит, приводящий к воспалению сосудов и образованию в них тромбов.

Иногда ощущение холода в ногах сочетается с их повышенной потливостью. Чаще всего такая ситуация свидетельствует о наличии сахарного диабета, эндокринных нарушений (недостаточной функциональности щитовидной железы).

Большинство пожилых людей также сталкиваются с подобной проблемой. Это связано с тем, что в преклонном возрасте кровоснабжение в тканях ухудшается.

Существуют ли признаки, по которым можно определить, достаточно ли эффективен кровоток в ногах? Такие признаки хорошо известны. Следующие симптомы свидетельствуют о том, что сосуды нижних конечностей не справляются со своей работой:

• отечность,
• выступающие, переполненные кровью вены,
• быстрая утомляемость ног при ходьбе,
• частые судороги стоп и голеней,
• частый зуд в ногах,
• частые случаи онемения ног,
• дряблость кожи,
• синеватый цвет кожи.

ul

Осложнения

Диабетическая невропатия – это заболевание с рядом возможных осложнений. Плохое заживление ран, особенно на ногах, и их инфицирование способно привести к гангрене, следовательно (в результате опасной для жизни инфекции, ее распространения по телу), к необходимости ампутации конечности, иногда всей.

При нарушении опорожнения мочевого пузыря в нем остается некоторое количество мочи, что обеспечивает создание среды для выживания и размножения бактерий. Патогенны могут распространяться на почки, вызывая частые инфекции мочевых путей.

Большая опасность при поражении вегетативных нервов – исчезновение симптомов гипогликемии. Эти симптомы (потливость, учащенное сердцебиение, тремор, слюнотечение) обеспечивает именно эта ​​система. Отсутствие признаков высокого уровня глюкозы может привести к фатальным последствиям.

Опасна также потеря контроля артериального давления. Ортостатическая гипотензия может привести к потере сознания, падению, травме головы.

Другие осложнения включают неспособность контролирования изменения температуры тела вследствие нарушения потоотделения, расстройство пищеварительной функции, пищеварение с рвотой, диареей, запором, сексуальную дисфункцию.

Тяжелые осложнения – боль, инвалидность, потеря самодостаточности, депрессия, социальная изоляция.

Атипичная диабетическая полинейропатия

Однозначных критериев диагностики и определения тяжести течения атипичных форм ДПН в настоящее время нет. Характерным случаем, в котором следует заподозрить атипичный вариант ДПН, является ситуация наличия нейропатической болевой симптоматики и/или признаков автономной дисфункции в сочетании с нормальными результатами оценки нервной проводимости. В основе атипичной картины ДПН лежит нейропатия тонких сенсорных волокон.

С целью диагностики поражения немиелинизированных нервных волокон малого калибра используются различные диагностические тесты и инструменты: количественное сенсорное тестирование температурной чувствительности , биопсия нерва , биопсия кожи , оценка функции потовых желез , лазерная допплеровская флоуметрия , корнеальная конфокальная микроскопия . 

Диагноз атипичной ДПН с поражением тонких сенсорных волокон может быть установлен на основании нижеперечисленных критериев: 

1) диагноз возможен: присутствие типичной дистальной нейропатической симптоматики и/или клинические признаки поражения тонких сенсорных волокон; 

2) диагноз вероятен: присутствие типичной дистальной нейропатической симптоматики, клинические признаки поражения тонких сенсорных волокон и нормальная проводимость по n. suralis; 

3) диагноз подтвержден: присутствие типичной дистальной нейропатической симптоматики, клинические признаки поражения тонких сенсорных волокон, нормальная проводимость по n. suralis и положительные результаты биопсии кожи голеней (снижение интраэпидермальной плотности нервных волокон) и/или изменения при количественном тестировании температурной чувствительности на стопах .

Немедикаментозные средства для нижних конечностей

Лечение диабетической полинейропатии представляет собой длительный и не всегда успешный процесс. Поэтому ее дополняют физическими факторами воздействия.

Массаж

Преимущественно применяется в виде сегментарного (на поясничную область) или акупунктурного по биологически активным точкам. Местные процедуры назначают только при условии неизмененных кожных покровов на стопах. При угрозе развития диабетической язвы растирание кожи категорически противопоказано. Чаще всего процедуры рекомендуют для профилактики или на самых ранних стадиях развития диабетической нейропатии.

Физиотерапия

Используют введение магния или новокаина для снятия боли путем электрофореза, а также магнито- и лазеротерапию, стимуляцию нервов. Улучшения показателей кислородного насыщения тканей можно добиться при помощи сеансов гипербарической оксигенации. Некоторые пациенты хорошо реагируют на иглорефлексотерапию.

Диабетическая полинейропатия возникает и прогрессирует на фоне хронически повышенного уровня глюкозы

Поэтому для ее лечения важно нормализовать основные показатели углеводного обмена. Для улучшения нервно-мышечной проводимости и повышения чувствительности применяют витамины группы В и тиоктовую кислоту, массаж и физиотерапию

Снять болевой синдром возможно при помощи антидепрессантов, противосудорожных средств.

Диабетическая полинейропатия и ее код по мкб-10

Диабет опасен возможными осложнениями, одним из которых является полинейропатия. Диабетическая полинейропатия имеет код по МКБ-10, поэтому встретить заболевание можно под маркировкой Е10-Е14.

Чем опасна

Эта патология характеризуется поражением группы нервов. У больных диабетом полинейропатия является осложнением при его остром течении.

Предпосылки развития полинейропатии:

• старший возраст;
• лишний вес;
• недостаточная физическая активность;
• перманентно повышенная концентрация глюкозы в крови.

Нейропатия развивается из-за того, что организм запускает механизм выведения углевода, в связи с постоянно высокой концентрацией глюкозы. В результате этого процесса происходят структурные изменения нейронов, замедляется скорость проведения импульсов.

Диабетическая полинейропатия классифицируется МКБ -10 как Е10-Е14. Этот код заносится в протокол течения заболевания пациента.

Симптомы патологии

Чаще всего диабетическая полинейропатия поражает нижние конечности. Симптомы можно поделить на две группы – начальные симптомы и поздние признаки. Для начала заболевания характерно:

• чувство легкого покалывания в конечностях;
• онемение ног, особенно во время сна;
• потеря чувствительности пораженных конечностей.

Часто пациенты не обращают внимание на начальные симптомы и идут к врачу только после появления более поздних признаков:

• постоянные боли ног;
• ослабление мышц стопы;
• изменение толщины ногтей;
• деформация стопы.

Диабетическая полинейропатия, которой по МКБ присвоено код Е10-Е14, приносит массу дискомфорта больному и чревата серьезными осложнениями. Болевой синдром не уменьшается даже ночью, поэтому это заболевание часто сопровождается бессонницей и хронической усталостью.

Диагностика

Диагноз ставится на основании внешнего осмотра конечностей и изучения жалоб пациента. Необходимы дополнительные манипуляции:

• проверка давления;
• проверка сердечного ритма;
• артериальное давление конечностей;
• анализы на уровень холестерина.

Также требуется проверка концентрации глюкозы в крови, гемоглобина и инсулина. После всех анализов больному необходимо пройти комплексное обследование у невролога, который оценит степень поражения нервов конечности.

Код МКБ Е10-Е14 в протоколе течения болезни пациента означает диагноз диабетическая полинейропатия.

Лечение патологии

Лечение полинейропатии требует комплексного подхода. Для лечения применяется:

• медикаментозная терапия;
• нормализация концентрации глюкозы в крови;
• прогревание ног;
• лечебная физкультура.

Медикаментозная терапия направлена на укрепление стенок сосудов, улучшение их проводимости и укрепление нервных волокон. В случае образования язв необходима также местная терапия, направленная на обработку повреждений и минимизацию риска занесения инфекции в ранку.

В кабинете ЛФК пациенту покажут лечебные упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно.

Важным этапом лечения диабетической полинейропатии является понижение концентрации глюкозы в крови. Постоянно повышенный уровень сахара стимулирует стремительное развитие поражения конечностей, поэтому необходима постоянная корректировка состояния больного.

Возможные риски

Полинейропатия (код по МКБ-10 – Е10-Е14) опасна серьезными осложнениями. Нарушение чувствительности может привести к появлению большого количества трофических язв, заражению крови. Если заболевание не вылечить вовремя, возможна ампутация пораженной конечности.

Прогноз

Важным условием благоприятного исхода является своевременное обращение к врачу. Сам по себе диабет представляет серьезный риск для жизни больного, поэтому прислушиваться к собственному организму – это первостепенная задача каждого пациента.

Своевременное лечение позволит полностью вылечить полинейропатию конечностей

Во избежание рецидива очень важно постоянно контролировать концентрацию сахара в крови

ul

Симптомы

Наиболее часто встречающийся вид – дистальная симметричная сенсорная форма полинейропатии. Развивается заболевание через несколько лет после того, как у пациента диагностируется основная патология – диабет. Обычно симметричная сенсомоторная полинейропатия развивается медленными темпами и представлена хроническим видом заболевания согласно классификации по течению патологии.

Первые симптомы диабетической полинейропатии – парестезии и онемение. Возникают эти ощущения в нижних конечностях, обычно симметрично, но могут поражать только одну стопу. У 15% больных заболевание проявляется хроническим нейропатическим болевым синдромом из-за неврологического дефицита. Происходит поражение немиелинизированных волокон и тех, у которых слабая миелиновая оболочка. Преимущественно это тонкие нервные окончания.

Поражение волокон сопровождается сильнейшими дискомфортными ощущениями. Пациенты испытывают нестерпимые стреляющие и жгучие боли. Создается ощущение, что ноги покалывают, по ним «ползают мурашки». Развивается гипералгезия, при которой у организма повышена восприимчивость к болевым ощущениям.

ВАЖНО! Нарушается температурная чувствительность, на стопах появляются язвы различного размера.

Пациенты жалуются на боли, вызванные как раздражителями, так и спонтанные боли, появляющиеся на фоне абсолютного спокойствия и отсутствия внешних раздражителей. Такая боль называется аллодиния. С поражением толстых нервных волокон, имеющих миелиновую оболочку, происходят более глубокие чувствительные нарушения, снижаются сухожильные рефлексы.

Наряду с такими нарушениями развиваются и вегетативные отклонения – в процессе диагностики не все из них распознаются. Наиболее опасной для больного считается автономная диабетическая полинейропатия. По ведущему синдрому патологии выделяют:

• кардиальную;
• урогенитальную;
• желудочно-кишечную;
• трофическую нейропатию.

Частыми проявлениями заболевания у пациентов становятся дисфункция мочевого пузыря, связанная со сфинктерной недостаточностью и атонией самого мочевого. У пациентов часты диареи, особенно встречаются акты диареи в ночное время. Мужчины страдают импотенцией.

У больных развивается ортостатическая гипотензия, со стороны работы сердца отмечается тахикардия. Отекают стопы и суставы, кожные покровы страдают от недостатка влаги и становятся сухими. Обычно такие признаки говорят о развитии кардиальной нейропатии – наиболее угрожающей для жизни. После диагностирования кардиальной нейропатии по статистике от 25 до 50 процентов пациентов умирают в течение первых десяти лет развития патологии.

У пациентов с диабетической полинейропатией наблюдается феномен фиксированного пульса.

Нарушение работы сердца и сбои симпатического и парасимпатического контроля деятельности органа приводят у диабетиков к феномену фиксированного пульса. Как показывают исследования, при физической нагрузке: беге, приседании, быстрой ходьбе – у пациентов не изменяется частота сердечных сокращений, как это бывает у здорового человека в ответ на физическую нагрузку.

Приносит проблем больным и ортостатическая гипотензия. Проблема заключается в нарушении сосудистого тонуса из-за неправильного функционирования нервной системы. У больных снижено артериальное давление, порой до критических цифр, особенно при длительном пребывании в стоячем положении или при вставании с кровати. С этим связаны частые жалобы пациентов на головокружение.

Осложнение кардиальной нейропатии при диабете – денервированное сердце. Этот характерный по названию признак четко отображает проблемы в работе органа. Из-за этого у пациентов часто бывают безболевые «немые» инфаркты и аритмии, провоцирующие внезапную смерть.

Лечение боли в ногах при сахарном диабете

Лечение

Основные направления лечения диабетической дистальной полинейропатии:

• патогенетическое — восстановление функции нервных волокон;
• симптоматическое — ослабление проявлений патологии.

Такая терапия не устраняет первопричину заболевания, но замедляет его прогрессирование, минимизирует вероятность развития осложнений, улучшает физическое и эмоциональное состояние больного.

Лечение диабетической дистальной полинейропатии — консервативное, включающее в себя:

• медикаментозную терапию;
• физиотерапию и лечебную гимнастику;
• диетотерапию;
• фитотерапию.

Ни один из видов лечения недопустимо применять без согласования с врачом: большинство препаратов требует тщательного подбора дозы и оценки совместимости, а ряд средств и методов противопоказан при сопутствующих заболеваниях.

Медикаментозная терапия

Для восстановления функции нервных волокон (улучшения их проводимости — передачи сигналов центральной нервной системы) применяют:

• препараты, содержащие комплекс витаминов группы B (Мильгамма) или только жирорастворимую форму витамина B₁ (Бенфотиамин);
• α-липоевую кислоту (Тиогамма, Тиоктацид).

Патогенетическое лечение проводится длительными курсами, его эффект проявляется не сразу.

Для устранения боли и сопутствующих ей нарушений сна, тревожности, депрессии назначают следующие препараты:

• антидепрессанты (Амитриптилин, Дезипрамин, Пароксетин);
• противосудорожные (Габапентин, Карбамазепин);
• противоаритмические (Мексилетин);
• обезболивающие таблетки и инъекции (Трамадол), а также гели и мази (Капсаицин).

Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен) могут назначаться короткими курсами, поскольку их длительное применение сопряжено с высоким риском повреждения слизистой оболочки желудка.

Препараты, назначаемые при заболевании — галерея

Физиотерапия, массаж, ЛФК

Физиотерапия, массаж и гимнастика способствуют как снятию боли, так и питанию нервной и мышечной тканей, препятствуют атрофии мышц, улучшают нервно-мышечную проводимость.

Методы физиолечения:

• магнитотерапия;
• ультрафонофорез;
• электрофорез;
• лечебная грязь.

Массаж применяется как классический, так и акупунктурный.

Гимнастика заключается в ежедневном разминании, растягивании стоп руками, сгибании и разгибании пальцев, вращении голеностопного сустава в разных плоскостях.

Особенности диеты

• фасоль, горох, чечевица;
• гречневая крупа;
• семечки, орехи;
• отруби;
• помидоры, огурцы, петрушка;
• морепродукты.

Если нет сопутствующего поражения почек, не следует ограничивать животные белки (мясо, птица, рыба): их недостаток усугубляет процесс мышечной дистрофии.

Продукты, богатые калием, магнием, витаминами группы B — галерея

Для снятия боли народная медицина предлагает отвары, настои и масляные вытяжки из хвои, зверобоя, багульника.

Как развивается диабетическая полинейропатия

В настоящее время существуют несколько теорий развития данного осложнения и каждая вносит свой вклад. Различают следующие теории:

• метаболическая
• сосудистая
• иммунная

В самом начале считали, что причиной развития является хроническая гипергликемия, т. е. постоянно хронически повышенный уровень глюкозы в крови. Дело в том, что при повышении сахара в крови активизируется полиоловый путь утилизации глюкозы, в результате которого образуются сорбитол и фруктоза в избыточном количестве, что вызывает, в свою очередь, повышение проницаемости клеточных мембран и отек с последующей гибелью шванновских клеток нерва (своеобразной изолирующей оболочки самого нерва). В результате “оголения” нервных путей резко снижается проводимость нервных импульсов.

К метаболической теории также относят  гликозилирование нервных клеток, оксидативный стресс (влияние на нервные клетки свободных радикалов), блокаду протеинкиназы С, стимулирующей синтез окиси азота (мощного сосудорасширяющего вещества), снижение транспорта миоинозитола, что приводит к демиелинизации (“оголению”) нервных волокон.

Чуть позже выяснилось, что подобные нарушения не могут быть в полной мере вызваны только лишь метаболическими процессами. Поэтому выдвинута и доказана сосудистая теория развития диабетической полинейропатии. Она заключается в том, что при сахарном диабете имеет место так называемая эндотелиальная дисфункция, т. е. поражение хронической гипергликемией внутренней оболочки (базальной мембраны) капилляров, которые питают нервное волокно. Как следствие развивается микроангиопатия, т. е. нарушение трофики нерва и проводящих путей, что приводит к их гибели и нарушению нервной проводимости.

Иммунная теория предполагает выработку специфических антинейрональных аутоантител, антител к фактору роста нервов и пр. Зафиксирована выработка антител к блуждающему нерву (n. vagus) и спинномозговым ганглиям.

Как проявляется диабетическая полинейропатия

Основную часть выявленной полинейропатии составляет смешанная форма (сенсомоторная), когда поражаются и чувствительные,  и двигательные волокна нервные волокна. Первыми поражаются чувствительные волокна, затем, если не предпринять мер, происходит поражение двигательных. Осложнение начинается с нервных окончаний нижних конечностей, начиная со стоп. Далее признаки нейропатии распространяются вверх к голеням и переходят на кисти, а оттуда на предплечье (см. рисунок).

Подобное расстройство в неврологии называется нарушением чувствительности по типу носков и перчаток. Как я уже говорила, поражение нервов начинается задолго до появления первых симптомов диабетической полинейропатии, а в некоторых случаях задолго до постановки диагноза “сахарный диабет”. Эти нарушения можно выявить с помощью специального исследования (электромиографии), которое даст понять, что имеется нарушение проводимости по нервам. Но в большинстве своем этого не делается, а диагноз ставится на основании жалоб пациента.

Какие же жалобы может предъявлять пациент? Прежде всего это боли в ногах, реже в руках. Боли чаще в покое, в основном ночью, плохо купируется анальгетиками. Боли может быть разной по своему характеру: режущей, раздирающей или тупой, ноющей. Боли часто сопровождаются ощущением жжения или “покалыванием булавкой”. Кроме этого часто обнаруживаются нарушение чувствительности – онемение или, наоборот, повышенная чувствительность, ощущение ползания “мурашек”, а также судороги.

У человека имеется несколько видов чувствительности:

• температурная
• болевая
• тактильная
• вибрационная
• проприоцептивная (ощущение тела в пространстве)

Так вот, при диабетической полинейропатии эти виды чувствительности не выпадают все одновременно, они начинают исчезать один за другим в определенной последовательности, которая характерна для каждого человека индивидуально. От того, выпадение какой чувствительности превалирует, зависит доминирование того или иного симптома.

Например, если больше вовлечены пучки болевых путей, то в клинике будет преобладать болевой синдром, если поражена тактильная и температурная чувствительность – снижение или отсутствие ощущения прикосновения и перепады температур. В последнем случае ситуация опасна тем, что человек может нанести травму, которая впоследствии может развиться в диабетическую стопу.

Поражение моторных волокон ведет за собой развитие деформаций стоп, характерных для данного заболевания (стопа Шарко, молоткообразные пальцы). Кроме этого, наблюдаются слабость и атрофия мышц стоп и кистей, но уже на поздних стадиях. Также выпадение сухожильных рефлексов (особенно ахиллова сухожилия) говорит о запущенности процесса.

В данной статье я рассказываю о полинейропатии, а в следующей расскажу о мононейропатии, некой разновидности, которая поражает не кисти и стопы, а отдельные черепные нервы,  спинномозговые ганглии, а также о тоннельных синдромах. Поэтому советую подписаться на обновления блога, чтобы не пропустить.